预测质量改进合作方法能否成功提高艾滋病-结核病综合服务的组织背景因素:扩大结核病/艾滋病综合试验的一个子研究

出身背景

以质量改进(QI)合作方式加强艾滋病毒-结核病(TB)综合服务可能有效地扩大和提高服务提供质量。很少有人知道组织背景因素(OCFs)在影响QI协作成功方面的作用。本研究旨在确定哪些ocf与QI合作干预的改善有关，以提高HIV-TB综合服务的提供。

方法

这是一个嵌套的亚研究，嵌入在一组随机对照试验中。监督40个诊所的16名护士长(群)随机(1:1)接受QI培训和指导，或标准护理支持(SOC)。在QI部门，8名护士监督和20家诊所组成了“合作”，旨在改善艾滋病毒-结核病过程指标，即艾滋病毒检测、结核病筛查、异烟肼预防治疗(IPT)启动、病毒载量检测和结核病患者抗逆转录病毒治疗。在基线时测量的ocf是物理基础设施、关键人员、门诊时间的灵活性、监测数据改善(MDI)和领导支持。在基线和第12个月对诊所工作人员进行调查，以评估对变革环境的支持程度，以及诊所组织提供艾滋病毒-结核病综合服务的看法。线性混合模型用于检验ocf和HIV-TB过程指标之间的关联。

结果

共有209名临床工作人员参与研究;QI和SOC分别有97名(46.4%)和112名(53.6%)。在物理基础设施方面，QI和SOC评分没有差异(78.9% vs 64.7%;P= 0.058)，关键员工(95.8 vs 92;P=0.270），门诊时间（66.9对65.5；P= 0.900)， MDI (63.3 vs 65;P=0.875，领导支持（46.0比57.4；P= 0.265），并对变革背景的支持性的看法（76.2 vs 79.7;P= 0.128和提供HIV-TB综合服务的诊所组织(74.1 vs 80.1;P= 0.916)。IPT启动是在母体研究中得到显著改善的唯一指标。MDI与IPT起始率的增加显著相关[β系数(β) = 0.004;P= 0.004].

讨论

MDI是一种应在公共卫生设施中培养的做法，以增加未来QI合作在改善艾滋病毒-结核病服务提供方面的成功可能性。

试登记

Clinicaltrials.gov，NCT02654613.于2015年6月1日注册。

在结核病高负担国家中，南非结核病发病率排名第二，估计为每10万人615例[1]．58%的新结核病例同时感染艾滋病毒，艾滋病毒-结核合并感染病例的死亡率(每10万人62人)是单一结核感染病例(每10万人38人)的两倍[1]．世界卫生组织的结束结核病战略集雄心勃勃的目标，将结核病发病率和死亡率降低90％和95％，到2035 [2]．南非在实现这些目标方面可作出重大贡献，解决艾滋病毒-结核病负担是一个关键的公共卫生优先事项[3.]．为此，南非国家卫生部治疗指南建议将艾滋病毒-结核病综合服务、护理和治疗作为常规护理[4]．最近的研究突出了综合HIV-TB服务交付中的差距，例如错过筛查和诊断HIV和TB的患者[5，6，7]；错过病毒载量监测[8];以及合资格爱滋病患者的结核病预防治疗覆盖率欠佳[1]．

错过向已经获得卫生保健的患者提供艾滋病毒-结核病服务的机会，说明卫生系统在卫生保健第一线存在弱点。质量改进(QI)方法为改善HIV-TB服务提供的基础系统提供了理想的解决方案[9]．QI合作提供了一项潜在的有效战略，以促进扩大提供艾滋病毒-结核病服务的最佳做法[9].虽然QI合作者有许多适应方案，但其基本组成部分包括（i）不同的设施团队在一个共同的健康主题上合作，以提高绩效，由专家团队领导；（ii）诊所团队之间分享经验、改变想法和最佳做法；以及（iii）指导临床团队为给定的改进目标开发和快速测试变更想法[10]．这种方法的前提原则是，小组学习加速产生变化的想法，并最佳地利用专家来促进学习和提供最佳实践[10，11]．

在推广到低收入和中等收入国家之前，QI合作首先在高收入国家流行，自30多年前推出以来，QI合作被广泛采用并用于改善多种卫生主题[10，11]．随着该战略的扩散，人们开始关注缺乏明确的有效性、成本效益、可复制性和可持续性的证据[10，11，12，13，14，15]．

一项关于QI改善抗逆转录病毒（ART）摄取的系统性回顾报告显示，QI合作者在不同环境下的改善幅度不大，差异很大；平均改善率为22%，范围为12.8%至29.8%[16]类似地，对29名合格中介机构合作者（特别是低收入和中等收入国家的合格中介机构合作者）进行了审查，发现改进方面存在差异；然而，当合格中介机构合作策略中增加了培训内容，而非仅合格中介机构合作时，更大的改进更有可能发生[14]就其本身而言，QI合作者在患者的预后方面没有或几乎没有改善（中位效应大小（MES）小于2%）；然而，结合培训部分，患者的结果（MES为111.6%）和医疗保健提供者的实践结果（MES为52.4–63.4%）都有所改善[14]．

不同环境之间的差异表明，在一种环境中有效的东西在其他环境中不一定有效[10]．对这些差异的许多解释都归因于“组织环境”以及组织、个人和团队从一个环境到另一个环境的内在差异和独特性[17]。卫生服务研究实施促进行动（PARIHS）框架将“环境”定义为人们接受卫生服务的环境或环境，或实施拟议变革的环境[18，19]．

少数研究调查了影响QI结果的环境因素，将变化归因于基线表现(表现较差的指标有更大的改进空间)[13]，干预措施的简单性[20.，以及临床团队特征，如领导能力、资源获取和临床技能[21，22].在最近的文献中，组织环境对变革的支持正在成为实施新干预或变革的关键因素[23，24]．考虑到专家的使用、离开诊所参加协作会议的时间以及面对面的指导活动，QI协作在时间和资源上都是一项巨大的投资，并被认为代价高昂[12].了解哪些和如何影响QI合作的环境因素对于提高本战略的成功和可持续性非常重要[11，17]．

扩大结核病/艾滋病毒整合（SUTHI）试验测试了QI协作方法对加强综合艾滋病毒/结核病服务的有效性[9]。这是SUTHI试验的子研究，旨在确定哪些组织环境因素影响QI干预以改善HIV-TB服务，以便在未来的扩大努力中加强这些因素。次要目标是确定组织环境因素（OCF）是否存在任何重大差异将QI组与标准治疗组（对照组）进行比较，这可能解释了在两个研究组中观察到的HIV-TB过程结果的差异。

研究设计:扩大结核病HIV试验

SUTHI试验的设计和原理发表在其他地方[9]．简单地说，SUTHI是一项群集随机试验，以确定QI方法在整合HIV-TB服务对结核、HIV和HIV-TB患者死亡率的有效性[9]．16名护士监督(组)和他们监督下的40个初级卫生保健(PHC)诊所被随机(1:1)分配到QI干预(以下称为QI臂)或标准护理(SOC)支持和监督(以下称为SOC臂)。8名护士长及其20个诊所被分配到QI部门，8名护士长及其20个诊所被分配到SOC部门。该研究于2016年12月01日至2018年12月31日在南非夸祖鲁-纳塔尔省的乌古和国王Cetshwayo区实施。随访18个月。

研究设计:组织情境因素嵌套子研究

这是SUTHI试验的一个嵌套子研究，旨在收集ocf的数据，这些数据可能会影响HIV-TB综合服务提供的改善，并解释QI干预成功与否的原因。在实施本研究的同时，ocf在设定的研究时间点进行评估，通过对同意的临床工作人员进行调查，并与来自两个研究部门的临床工作人员进行研究退出焦点小组讨论(FGDs)。

干预:突破系列合作

SUTHI试验采用了作为突破性系列协作结构的QI干预[25]．护士长和QI部门的诊所形成了QI协作。合作小组以6个月为间隔进行3次为期2天的学习。学习课程包括关于QI方法的原则和实践的课程作业和基于小组的互动作业。数字1说明了每次学习课程中涉及的主题。六个月的时间间隔让临床团队有时间开发和测试变化想法，并获得最佳实践以相互展示。在学习课程之间，QI护士导师亲自访问诊所，并提供QI指导，从学习课程中强化知识，以及查看临床数据。改进模型是识别、发展和测试改变想法的方法框架[26]．快速的计划-实践-研究-行动周期促进了临床层面变革思想的发展和测试。在前12个月里，QI导师来访每两周一次，在研究期间的最后6个月里减少到每月一次。

QI合作致力于改善艾滋病毒-结核病综合服务提供这一单一目标，并将重点放在八个艾滋病毒-结核病过程指标上，即:艾滋病毒检测服务(包括检测结核病患者);结核病筛查;为符合条件的艾滋病毒患者提供异烟肼预防性治疗;为所有艾滋病毒结核病患者提供抗逆转录病毒治疗;复方新诺明治疗HIV-TB合并感染患者;护理策略的保留;加强治疗坚持策略，包括病毒负荷检测覆盖率;以及艾滋病毒和结核病数据的单一综合数据管理系统。

识别组织环境因素

PARIHS框架有助于定义和确定本子研究中测量的关键ocf [19]．该框架提出，证据的成功实施取决于三个相互关联的关键要素:(i)正在实施的证据的力度，(ii)实施环境的支持性，以及(iii)用于引入变化的促进机制[19]在本文中，“组织背景”指的是提供护理的诊所层面，而OCF是组织背景的要素，有助于采用变更。

PARIHS框架确定了支持性组织环境的关键要素，即:物理基础设施、人力资源、领导支持、绩效监测和评估，以及实施变革环境的接受能力[19]．这些关键因素在本亚研究中被采用和评估。此外，我们还回顾了其他一些研究，这些研究测量了临床水平的因素，确定了临床时间的灵活性，以及临床水平的组织和规划，以整合HIV-TB服务提供，作为与本子研究相关的组织背景元素[27，28].在桌子上1，我们定义了本研究中评估的每个ocf。

数据收集工具和调查

我们寻找试点、验证和公布的方法来定量评估选定的ocf。我们采用了适合低收入和中等收入国家的工具，在没有工具或不合适的地方，我们设计了一个内部工具。在这项子研究中，使用了三种调查方法，即诊所概况工具(CPT)、社区卫生环境评估(COACH)调查和结核病和艾滋病毒综合服务程度调查。数字1说明了每次调查执行的研究时间点和表1显示参与完成调查的人员。

临床概况工具

医疗保健改善研究所(IHI)提供了一项调查，在过去的QI项目中经常使用，以评估设施的资源，我们与IHI QI顾问合作修改了调查。修正案包括使用我们的诊所工作人员熟悉的词语和术语，我们增加了与艾滋病毒和结核病系统整合有关的项目。CPT包含几个子量表;然而，我们只评估了以下方面:物理基础设施、关键工作人员的可用性、门诊时间的灵活性、有待改进的监测数据以及地区卫生办公室的领导支持。该调查由一名训练有素的研究人员和诊所设施经理共同完成，在某些情况下，研究人员的直接观察被用来确认答复。所有的回答都是二元的，也就是说，要么回答“是”，要么回答“不是”。表格1显示了用于评估每个OCF的评分方法。CPT仅在基线时给予(图。1）.由于研究资源和时间有限，CPT没有得到验证。额外的文件1包含完整的CPT。

环境对变革的支持

为了评估诊所工作人员对实施变革的环境支持性的看法，我们使用了一项经过验证的调查，称为社区健康环境评估（COACH）调查。该调查由Bergstrom等人（2015）开发，该教练旨在衡量护士、医生、助产士和社区卫生部门对其工作环境的接受程度，以及对实施变革的准备程度[23]．我们将COACH调查的管理范围扩大到未经临床培训的员工。该调查有8个子量表，即:资源、社区参与、行动监测服务、知识来源、工作承诺、工作文化、领导力和非正式支付(补充文件)2）.子级别项目被扣除为受访者对5分Likert型规模同意或不同意的陈述; 1 =强烈不同意，5 =强烈同意。教练调查有一个cronbach的alpha得分>0.70，这表明相似的项目是高度相关的，这反映了一个可靠的工具[23COACH调查在基线和研究的第6、12和18个月进行(图。1）.

重要的是，COACH调查中的一些子量表与CPT(领导力、资源和监测数据用于改进)重叠;然而，其定义特征是COACH测量的是临床工作人员的感知，而CPT是一种相对更客观的测量，使用的是直接观察和验证数据。

结核病和艾滋病毒综合服务的程度

艾滋病毒和结核病服务在诊所一级的整合程度取决于不同诊所团队和系统的联合规划和协调。Uyei等人(2016)开发并验证了结核病和艾滋病毒综合服务提供程度工具(补充文件)3.)，它量化了受访者认为他们的诊所流程和系统被组织起来并为提供综合的艾滋病毒/结核病服务做好准备的程度(Cronbach’s alpha of>0.70) (28]．该工具测量了8个分量表，即结核病和抗逆转录病毒治疗服务的综合提供、政策和方案的可获得性、结核病和抗逆转录病毒治疗前服务的综合提供、结核病和艾滋病毒服务的相同临床医生、结核病感染控制、结核病和抗逆转录病毒治疗工作人员之间的合作、结核病筛查以及临床医生对患者合并感染状况的认识。在李克特式5分量表中，子量表项目被措辞为受访者可能同意或不同意的陈述;1=非常不同意5=非常同意。该工具在基线和第6、12和18个月使用。

艾滋病毒和结核病过程指标

母体研究从诊所登记和患者电子数据库下载中收集了两个研究部门艾滋病毒-结核病过程指标的数据。每月收集接受服务的患者数量(分子)和符合服务条件的患者数量(分母)的汇总数据，并计算比例，以监测每个HIV-TB过程指标的改善情况。

与诊所工作人员进行焦点小组讨论

两组临床工作人员均被招募参加研究退出面谈。离职面谈是作为FGDs进行的，目的是评估对HIV-TB综合服务提供的理解，描述QI诊所工作人员实施QI方法的经验，并记录SOC诊所的任何改进努力。FGDs是一个收集调查中遗漏的ocf见解的机会。根据工作人员类别、可用性和在诊所工作的年数(至少1年)，有目的地招聘诊所工作人员样本。使用内部开发的半结构化面试指南进行FGDs(附加文件)4）.

FGDs主要在isiZulu进行，并录音。所有参与的诊所人员均提供签名同意书。录音是逐字记录的，然后翻译成英语进行分析。两名研究人员分别阅读了文本，并提取了主题，包括实施QI或HIV-TB服务集成的任何障碍或促进因素。比较主题，采用普通主题。支持主题的直接引用被突出显示。

共进行了11次FGD，涉及43名临床工作人员。6名FGD（平均每人3名参与者）来自QI组，5名FGD（平均4名参与者）来自SOC组。在QI组，有16名女性和4名男性参与者，平均在诊所服务的年数为5.5年（最小-最大：1-15年）在SOC组中，有18名女性和3名男性参与者，平均在诊所服务的年数为6.8年（最小-最大：1-16年）。

诊所职员招聘

参与调查和FGDs的有专业护士、登记护士、非专业辅导员和数据采集人员。最低标准是书面同意和至少1年的全职工作。在基线阶段，我们接触QI和SOC部门的临床工作人员，每6个月评估他们参与调查的兴趣。对所有门诊工作人员进行调查既不实际也不可能，因此，我们从每个工作人员类别中招募了一名团队成员。在研究过程中，我们尝试对同一团队成员进行调查;然而，工作要求、时间限制、休假和旷工使这一切都不可能实现。如果该团队成员不在，则由来自同一诊所相同工作人员类别的另一团队成员替换。所有调查和FGDs都是在诊所的私人空间进行的。

数据收集和管理

2016年12月1日至2017年6月1日期间，从所有40家研究诊所收集了诊所基础设施数据。调查是基于纸面的，并且没有任何可以将反应与诊所工作人员联系起来的标识符。所有完成的调查均传真至研究办公室，并以电子方式进行记录。

统计分析

COACH调查和综合结核病和艾滋病服务程度调查分别用于制定支持环境变化的评分，以及组织诊所团队提供综合艾滋病和结核病服务的程度。两项调查的评分如下：通过将所有反应和dividin相加来计算子量表平均值g乘以该子量表中的项目数。通过将所有子量表平均值相加，再除以子量表的数量，计算总分。一家诊所的得分作为完成调查的所有诊所工作人员的平均值。一个聚类平均值作为该聚类中的临床平均值，最后，研究组的平均值为e所有聚类平均值的平均值。两项调查的最高可能平均值均为5。平均值通过除以5并乘以100转换为百分比。这样做是为了使调查分数与其他分数标准化。如果研究人员遗漏了一个调查问题，则该问题的分数将替换为所有其他项目的平均值n那副比例尺。

对CPT项目的回答分别是“是”或“否”，编码为1或0。按表1，通过将子量表中的所有项目相加并除以该子量表中的项目数量，计算出每个诊所在物理基础设施、人员配备可用性、诊所时间灵活性、用于改进的监测数据和领导支持方面的平均得分。聚类评分的平均值是该聚类中所有临床评分的平均值。研究臂评分为聚类评分平均值的平均值。

一个T-该测试用于比较QI和SOC臂之间的得分。我们比较了教练的基线得分和第12个月得分以及结核病和艾滋病综合服务的程度，因为QI干预在此期间处于全力状态。进行线性混合建模以确定哪些OCF最能预测每个HIV-TB过程指标的改善。在模型中分别分析每个OCF，并根据研究臂、时间以及研究臂和时间的相互作用进行调整。该模型假设一个可交换的协方差，时间嵌套在HIV-TB过程指标的聚类中。使用的统计软件是STATA，版本15.1。

伦理批准

这项研究得到了夸祖鲁纳塔尔大学生物医学研究伦理委员会（BF 108/14）的批准。所有同意完成调查或参加FGDs的临床工作人员都用英语签署了知情同意书。伊西祖鲁。

在40个研究诊所中，共有461名诊所工作人员可参与该子研究，209名（45.3%）至少完成了一次调查（图。2)。在209名医务人员中，分别有97名（46.4%）和112名（53.6%）来自QI和SOC组（表1）2)在QI和SOC组中，51.5%（50/97）和54.5%（61/112）的受访者为护士（表1）2）.大多数受访者（> 80％）是女性。经验的平均年份分别为88年[标准差（SD）= 4.4]和8.4岁（SD = 5.4），分别在QI和SoC武器中。

QI诊所和SOC诊所的比较显示，在基本服务和人员配备方面相似(表)3.）.QI组比SOC组有更多的高容量诊所(14% vs 11%)。两组大型诊所的月平均人数相似(见表)3.）.

艾滋病毒/结核病综合服务提供绩效的差异

本研究评估了QI组在基线和QI干预后(定义为13-18个月)HIV-TB过程指标的改善[29].在八项HIV-TB过程指标中，由于大量数据缺失以及研究时间和资金有限，我们无法干预和分析复方新诺明治疗和留院治疗HIV-TB患者。两个研究组均实施了一个综合患者电子数据库。补充数字1(A-F)显示了QI和SOC组基线和QI干预后所达到的比例。在QI组，IPT起始率提高了60.5%(补充图1D) (29]．相比之下，SOC部门提高了23.1%。在艾滋病毒检测服务的QI和SOC (9.7% vs . 2.9%)、结核病患者的艾滋病毒检测服务(7.6% vs . 9.2%)、结核病筛查(9.0% vs . 7.7%)和病毒负荷检测(10.8% vs . 15.3%)方面均有小幅改善。

QI和SOC部门组织背景因素的比较

表中比较了QI和SOC组测量的OCFs平均得分4.QI组和SOC组之间的OCF得分无统计学显著差异。得分差异最大的是物理基础设施，QI组和SOC组分别为78.9%和64.7%；P=0.058。QI组领导支持访问得分为46%，而SOC组得分为57.4%；P= 0.265。QI组和SOC组在监测数据改善方面得分相似(63.3% vs 65%;P= 0.875);然而，两组患者的评分差异很大，一些诊所的评分均为100%。

在COACH调查中，QI和SOC组在基线检查时的得分分别为77.5%和79.0%（表1）4).研究12个月后，QI和SOC组得分分别为76.2%和79.7%；P=0.128。在对HIV-TB综合服务提供调查的程度进行评分后，QI和SOC组在基线检查时的得分分别为77.1%和76.1%。在研究12个月后，QI和SOC组的得分分别为74.1%和80.1%，P= 0.916.

与IPT启动率相关的组织环境因素

虽然在HIV检测、结核病筛查和病毒载量监测方面取得了进步，但由于取得了微小的进步，回归模型没有收敛，因此这些指标不可能进行回归分析。我们在回归分析中使用IPT启动率作为结果变量。表5显示了双变量线性混合模型，该模型测试了各OCF和IPT启动率之间的关联，并根据时间、研究组以及研究组和时间之间的相互作用进行了调整。MDI与IPT启动率的增加显著相关(β= 0.04;P=0.004）。所有其他OCF与IPT启动率无统计学显著相关性。在每个双变量线性混合模型中，研究组和时间的相互作用与IPT启动率的增加显著相关，表明随着时间的推移，暴露于QI可预测IPT性能的增加，而与t他受到了OCF的影响(β= 0.012;P= 0.004).

医务人员对艾滋病毒/结核病综合服务提供和改进活动的思考

从FGDs中提取的艾滋病毒-结核病综合服务提供的障碍和促进因素涉及:(i)对艾滋病毒-结核病服务构成的理解，(ii)对艾滋病毒-结核病服务提供方面的差距的认识，(iii)改进的动机。

了解艾滋病毒-结核病综合服务

在这两个研究组中，对综合HIV-TB服务提供的理解是相似的，只有一个例外，即提及IPT以预防结核病。这两个研究组的重点小组参与者强调在同一诊所就诊时对这两种疾病进行检测和筛查，与结核病和HIV治疗的联系，以及单一文件系统。QI诊所的护士提供more提供综合性艾滋病毒/结核病服务意味着什么的全面定义。

繁殖的患者应该有一个锉刀，适用于TB / HIV。只有在每次访问中都应该筛选感染艾滋病毒的人。只应每3个月筛选感染结核病的人每3个月筛查艾滋病毒。TB / HIV的人应发起对Cotrimoxazole。那些没有结核病但患有艾滋病病毒的人应该违背结束结核病。（齐集团，护士）

服务交付差距的认识

缺乏对IPT方案的监测和评估可能是QI诊所IPT起始率低的一个原因。QI部门的临床工作人员报告说，直到在QI活动中突出显示IPT启动率并向他们透露数据时，他们才意识到IPT启动率低。当被问及QI如何改善HIV-TB整合时，QI组(未被提示IPT启动)表达了QI如何突出IPT启动和表现。

．..Things like IPT, IPT coverage, initiating IPT within 28 days of ART and all of that, you do not realize it is a problem until you start plotting and seeing what is happening. It also has helped to see staff performance (QI group, Professional nurse)

在SOC诊所，三名护士报告说，他们定期收到地区卫生办公室和设施管理人员关于服务提供差距的反馈。

改进的动机

在QI诊所中，受访者提到了几个促进改善诊所的因素，包括对改善努力的共同责任意识、个人角色和责任的清晰和透明、健康的竞争，以及在合作中与其他诊所的标杆。据两名护士介绍，QI培训的学习课程太少，且仅限于少数人参加，这在一些诊所是改善的障碍。从学习会议参与者到非参与者的知识转移被描述为模糊和不完整的，这可能导致一些临床工作人员感觉与QI干预“疏远”。

SOC诊所报告说，它们可以利用资源进行改进，如文件审计模板，并可以利用当地非政府组织的专门知识进行数据分析，并开发绩效图表。然而，在实施改进方面缺乏正式培训和内部经验是提到的障碍。

在SUTHI试验中，与SOC组相比，QI组IPT启动率显著提高（补充图1D） 。在测试了几个OCF与IPT启动率改善的相关性后，我们发现MDI和长期接触QI是与IPT启动率增加显著相关的唯一因素。重要的是，在本研究中，MDI是基线时（QI干预实施前）测量的一个因素。在南非，设计了一个电子健康信息系统，用于收集和分析患者和过程数据，并评估艾滋病毒和结核病方案的有效性。MDI实践对于医疗服务方向和有效性的数据知情决策非常重要，并显示出承诺通过诊所团队改善对社区的服务[30.]．QI和SOC两组MDI评分的范围表明，所有诊所都在不同程度上使用常规数据来监测和改进HIV-TB项目(见表)4）.这表明，QI干预是在使用数据监测项目绩效的实践已经嵌入的背景下实施的，这可能有助于QI干预在提高IPT启动率方面的成功。“监测行动服务”是COACH工具的一个小范围(补充表)1)，以及两个研究小组在基线期甚至12个月后取得的高分，支持这一发现，即研究设置有一种使用数据来改善的文化。

尽管在统计上具有显著性，但我们承认MDI和IPT启动率之间的关联性非常弱（β系数低）。IPT启动率每月都有小幅度的提高。几个因素（研究臂、时间、研究臂的相互作用和时间）在改善和纳入方面的月度差异较小在模型中产生了低贝塔系数。

其他研究也强调了MDI的重要性。两项旨在提取预测QI干预结果的ocf的系统综述，也确认MDI的实践是影响QI干预成功的关键[17，31]．一项以南非为基础的研究采用了“突破系列合作”，在一个分区将艾滋病毒母婴传播率从7.6降至5.0% [32]．研究人员将这种成功归功于现有的使用日常数据的文化，以反映临床表现，这促进了Qi的采用，并对前线员工熟悉[32].获得与一线员工相关的高质量常规数据是接受干预的进一步驱动力，从而产生积极的结果[32]．

基线检查时IPT启动率较低，表明未对该指标进行监测，或者如果进行了监测，则几乎没有采取任何措施来改善绩效。FGDs确认，在QI干预开始之前，未发现不良绩效，并且IPT启动率已提交给临床。已通过QI干预提高IPT启动率n在其他国家取得成功。纳米比亚的国家合格中介机构项目将IPT提高了16%至28%[33]．相比之下，尼日利亚的一项研究在IPT方面取得了更大的改善(11%至50%);然而，他们的努力集中在一个繁忙的设施[34]．这两项研究都将这一成功归因于QI干预措施在临床团队中建立技能和信心，以做出改进。

在我们的研究中，FGDs也证实了QI诊所在团队动机上的积极转变，此外，在本研究中可能存在其他情境因素影响了QI的摄取。我们观察到，在基线和第12个月，QI和SOC部门在HIV-TB综合服务调查的程度上取得了很高的分数，这表明诊所团队很好地协调并准备提供综合服务。合并感染患者的高ART起始率(> 90%)(补充图1E） 支持这一发现。艾滋病和结核病综合电子数据系统的实施表明南非卫生部对艾滋病和结核病综合的承诺。同样，两个研究部门的临床团队都认为支持程度很高（教练分数很高）在研究的第12个月，QI诊所持续实施变革。鉴于QI诊所在提供综合服务方面表现出较高的组织水平，并感到有人支持其诊所进行变革，因此QI干预在这些诊所中蓬勃发展，尤其是在检测到绩效不佳时。

QI组和SOC组的OCF评分无显著差异。SOC arm诊所与QI arm诊所相似，因为他们认为组织提供HIV-TB综合服务和支持环境变化。FGD表明SOC诊所只缺乏改进的“诀窍”。在这种情况下，这对于QI干预的任何未来扩展都是有希望的，因为它似乎具备嵌入成功QI计划的正确条件。

建议

关于如何在临床团队中最好地促进MDI的实践，我们知之甚少。很少有关于这个主题的系统回顾和干预研究[30.]．根据我们的调查结果和已经进行的少数研究和系统的评论，我们建议通过使诊所工作人员提供常规数据，确保良好的质量数据，并提高诊所工作人员的技术技能来促进MDI的做法从电子健康信息系统生成报告。尼日利亚研究测试了加强预防母婴服务的QI协作方法，包括作为改进关键指标的数据质量[35]．随着数据质量的提高，临床团队报告了对其临床数据的信心水平和使用常规数据的改进周期的使用[35]．两项研究表明，电子健康信息管理系统在协助诊所团队和管理者作出有关健康规划的决策方面是有效的[36，37]．电子信息系统的有效性研究表明，只要数据质量准确可靠、报告易于生成、具备使用系统的技能和能力，并且没有发生重大硬件和软件故障，诊所团队就会使用电子系统的数据[36，37]．

此外，我们发现，使用结构化调查对组织环境进行快速评估，有助于理解实施QI干预的背景，未来的QI倡议应考虑这一方法，并增加ocf如何影响QI成功的知识库。

限制

这项研究有几个局限性。在诸如COACH调查等调查中收集的数据的准确性无法保证。社会可取性偏见可能影响了一些反应，特别是那些敏感性质的反应，如领导能力和对工作的承诺。两项测试COACH调查可靠性的研究报告了在获取真实回答方面的类似挑战，并强烈建议向受访者强调数据的保密性和隐私[38，39]．尽管我们保证了受访者的机密性和匿名性，但我们从研究人员那里收到的报告显示，受访者在选择答案时犹豫不决，这可能会对他们自己、领导和诊所团队产生不好的影响。因此，这项研究中的COACH分数可能被夸大了。此外，我们还将COACH调查的使用范围扩大到数据收集者和外行顾问，他们可能不了解一些知识，比如诊所获得药物的途径。

反复使用经过验证的措施可能不是吸引临床工作人员的理想方法。有报道称，受访者对完成调查所需的时间和被问及同样的问题感到“疲劳”。16个集群的小样本量限制并影响了分析。我们无法对每个研究组进行回归模型。其次，CPT不是一个经过验证的工具，评分系统是由SG和CC开发的。未来的研究应该考虑开发一种经过验证的措施，以评估低收入和中等收入国家的物质基础设施和资源方面。第三，所有OCF得分都处于聚类水平，因此被高度概括。

这项研究表明，在鼓励和支持临床团队使用常规数据进行改善的情况下，QI干预是成功的。IPT是阻断结核病传播的一项重要干预措施，很少优先加以改进。使临床团队具有QI技能和工具的能力，培养使用常规数据监测改进的做法，并消除对使用常规数据的任何威胁，可能是改进IPT启动和其他表现不佳的指标的关键。

已完成研究的个人参与者数据可通过CAPRISA网站查询;提案通过后，数据可以通过一个安全的在线平台共享。

艺术:

抗逆转录病毒治疗

教练:

社区卫生环境评估

脱硫:

焦点小组讨论

IHI:

改善医疗保健研究所

综合产品组：

异烟肼预防性治疗

MDI:

监控数据以备改进

人工编码站：

平均效应值

OCF:

组织情境因素

PARIHS:

促进卫生服务研究实施行动

初级保健：

初级医疗保健

气:

质量改进

SD:

标准偏差

SOC:

标准治疗

SUTHI:

扩大结核病与艾滋病毒的整合

结核病:

肺结核

课程:

结核病预防治疗

•SG是夸祖鲁 - 纳塔尔大学（Ukzn）发展研究创新，本地化和南非（钻）的领导层。钻是2015年授予Ukzn的NIH D43授权（D43TW0131），以支持早期职业学者的研究培训和归纳计划。内容完全是作者的责任，并不一定代表钻头和国家卫生研究院的官方观点。

•SG得到了欧洲和发展中国家临床试验伙伴关系(EDCTP)基金TMA2018SF-2467的支持

•我们感谢南非卫生部、乌古区和塞什瓦约王区管理小组对这项研究的支持;所有参与试验的医护人员，以及SUTHI研究现场团队的所有成员。

本文报告的研究是由南非医学研究委员会的资金支持，从南非国家卫生署和英国医学研究委员会收到的资金，从英国政府的牛顿基金收到的资金。该英国资助的奖项是欧洲联盟支持的EDCTP2计划的一部分。

作者指出

1. Marian Lovingay和Kogieleum Naidoo同样地贡献为高级作者。

从属关系

1. 南非艾滋病研究项目中心(CAPRISA)，夸祖鲁-纳塔尔省大学纳尔逊·R·曼德拉医学院，私人袋X7康格拉，德班，4013，南非

   Santhanalakshmi Gengiah, Nonhlanhla Yende-Zuma, Nesri Padayatchi和Kogieleum Naidoo

2. 南非德班大学护理与公共卫生学院

   凯瑟琳·康诺利和迈拉·泰勒

3. 南非德班CAPRISA-MRC结核病- hiv发病和治疗研究组

   诺兰拉·延德·祖玛、奈斯利·帕达亚奇、玛丽安·洛夫戴和科吉勒姆·奈杜

4. 医疗保健改善研究所，马萨诸塞州剑桥，美国

   Pierre M. Barker.

5. 北卡罗莱纳大学全球公共卫生学院，Chapel Hill, Chapel Hill，美国

   Pierre M. Barker.

6. 医学研究理事会，伦敦大学学院(UCL)临床试验单位，伦敦，英国

   安德鲁·j·纳恩

7. 南非医学研究理事会艾滋病毒预防研究股，南非德班

   Marian Loveday

贡献

SG负责研究行为，制定稿件的第一草稿，智力投入，分析和对结果的解释。CC和NYZ提供了对结果分析和解释的输入，PB在研究设计和稿件上提供了输入。AJN，ML和MT编辑了稿件并提供了知识输入。KN和NP提供知识分子投入，提供了Suthi试验的监督，并为稿件的写作做出了贡献。kn是授予持有人。作者阅读并批准了最终手稿。

相应的作者

给Santhanalakshmi Gengiah的信件。

道德认可和参与同意

SUTHI试验由夸祖鲁纳塔尔大学生物医学研究伦理委员会批准（BF108／14）。夸祖鲁纳塔尔（KZN）健康研究和知识管理委员会获准进入KZN（HKKM309／14）研究区的PHC诊所。。所有同意参与该研究的医护人员均签署了一份经道德操守批准的知情同意书，该同意书以英语和当地语言提供。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

开放获取本文是基于知识共享署名4.0国际许可,允许使用、共享、适应、分布和繁殖在任何媒介或格式,只要你给予适当的信贷原始作者(年代)和来源,提供一个链接到创作共用许可证,并指出如果变化。本文中的图像或其他第三方材料都包含在本文的知识共享许可中，除非在该材料的信用额度中另有说明。如果资料不包括在文章的知识共享许可协议中，并且你的预期用途没有被法律规定允许或超过允许用途，你将需要直接从版权所有者获得许可。如欲查阅本许可证副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.知识共享公共领域奉献豁免(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信贷额度中另有说明。

再版和权限