在儿童心理健康服务中偿还基于证据的实践的偿还阶段的外观决定因素

背景

虽然在美国的公共系统中实施了基于证据的实践（EBPS）的投资，但在初步实施后继续或持续使用EBPS仍然是一个挑战。EBPS在常规实践中的低融合严重限制了其公共卫生影响，突出了了解影响对EBP实施的昂贵投资回报的因素。本研究旨在（1）通过偿还驱动的实施和（2）审查系统级政策监管活动和国家级心理健康服务资金对实施报销策略的影响的影响。

方法

这项研究涉及二手资料分析。从洛杉矶县精神卫生部门和加利福尼亚州精神卫生支出的心理治疗管理索赔和监管网站访问数据提取了2010年至2017年的数据。以国家支出和法规遵从性作为预测因素，多水平回归检查了EBP索赔量随时间的变化。

结果

EBP索赔卷轨迹显示出快速的初始增加，其次是一段时间减少，最后一年增加。国家心理健康支出在反映资金可用性增加的时间内增加。国家心理健康支出和系统监管合规性与EBP索赔额对反向相关。

结论

补偿驱动的EBP实现策略的影响对多个外部环境决定因素是敏感的。在系统一级，对执行条例的忠实性的承诺减少了报销策略的使用。不与ebp绑定的替代报销流程，加上一系列扩大的可报销服务，也影响了实施ebp的报销策略的使用。

目前的研究发生在美国，卫生保健位于多付款商系统中，第三方付款人包括政府和商业卫生保险公司偿还提供商的革新者[27.]．最常见的报销形式是按服务收费，根据所提供的服务单位或程序对服务提供者进行报销。美国最大的县公共精神卫生系统——洛杉矶县精神卫生部门(LACDMH)就采用了这种收费服务系统。2004年，加州通过了《精神健康服务法》(MHSA)，对超过100万美元的个人收入征收1%的税，这将为预防和早期干预(PEI)服务、社区服务和支持、劳动力教育和培训以及创新提供资金[28.]．然而，从2008年开始，加州经历了严重的州预算危机，导致了数十亿美元的州预算短缺。通常的资金来源，特别是县一般基金，被大幅削减，威胁到洛杉矶县的许多精神健康机构即将关闭。与此同时，MHSA提供了新的资金。在2009-2010财政年度，与LACDMH签订合同的机构有机会通过MHSA的预防和早期干预(PEI)项目获得资金。PEI服务的供应商培训始于2010年3月，并于2010年7月开始提供服务。从2014年开始，经济开始复苏，以前的常规报销来源的州资金来源也恢复了(例如，医疗补助计划早期定期筛查、诊断和治疗;医疗补助;县一般基金)。州资金的大幅波动使我们有机会研究州一级财政资金的变化如何影响EBP的实施和维持。

PEI倡议涉及用于儿童心理健康的EBP的额外费用偿还实施。LACDMH提供机构有机会在PEI倡议下收到批准的EBPS偿还偿还。通过这种方式，县级合同安排代表了一项财政实施战略，以促进通过PEI服务合同使用EBP。在国家预算缺口期间，虽然使用资金需要提供批准的EBP，但允许培养精神卫生服务的延续资金。一般资金的最终恢复扩大了治疗师的机会，以便向在Lacdmh PEI倡议下提供所需的EBP没有绑定的服务。此外，Lacdmh签订EBP递送的加工过程代表了外部上下文策略之间的桥接因素，以通过报销结构支付eBP和策略的内部背景实施。

随着PEI计划的展开，州当局颁布了法规，进一步界定PEI的组成部分和资格标准，并在2015年编纂了指导方针。在2012-2013年和2014-2016年期间，LACDMH进行了两轮实地考察。第一轮的重点是支持机构加强PEI服务的技术援助;第二轮的重点是监测和遵守PEI实施指引。县服务系统内监管监控的时间表提供了一个独特的机会，也可以检查监管监控对报销驱动的EBP实施的服务交付结果的影响。

目前的研究

本研究审查了2010年至2017年加利福尼亚州La County的外观资金和监管活动的变化如何影响报销驱动的EBP实施策略的持续成果。在EPIS模型上绘制，状态级MHS支出和系统监管活动被认为是外观的决定因素，偿还驱动的实施策略针对外观背景并与个别机构桥梁桥梁（图。1)．这是通过合同协议和监管活动的"桥梁因素"实现的，这些因素将外部环境政策与精神卫生机构的指示和激励联系起来[18.那29.]．目标1试图描述在一项以补偿为驱动的实施战略中，在8年内由行政索赔编入EBP交付索引的数量。采用时间的线性和非线性函数表征了超过31个财季的EBP交付量的轨迹。目的2试图检查系统级政策监管活动对跨机构EBP实施量的影响。从2014-2016年的现场访问中提取的数据索引了机构是否收到了表明PEI服务实施中需要采取纠正措施的质量改进计划。目的3旨在研究EBP的实施量与国家对公共卫生保健的资金总体可用性之间的关系。关于国家精神卫生资金可用性的数据是按年度医疗补助精神卫生支出编制的，而不与PEI的实施要求挂钩。本研究通过考察随时间推移与补偿驱动的EBP实施策略相关的服务数量轨迹的外部环境决定因素，扩展了文献。

程序

数据是基于证据的实践维持知识交流(4KEEPS)项目的一部分，该项目检查了儿童MHS系统驱动实施中多个ebp维持的预测因素[30.]．目前的研究利用以下数据来源：（1）行政索赔计为PEI资金，（2）Lacdmh PEI实施单位的机构现场访问的监管活动数据，（3）加州国家心理健康支出。学习程序经过多次机构审查委员会和Lacdmh的人员研究委员会批准。

行政索赔数据

所有索赔于2010年4月1日至2017年12月31日至2017年12月31日提交给PEI资金，为25岁或以下提供给青少年或较年轻的服务。可获得6,914,533个索赔，但只有心理治疗要求（72％的索赔）用于分析（即，除非药物管理等其他服务的索赔被排除在外）。作为PEI倡议的一部分，治疗师已收取报销，以便为每个EBP提供批准的备用批准的EBP。主要结果是利用偿还实施策略，由EBP索赔批量索引。计算每财政季度（FQ）的每项机构的总心理治疗索赔，以表明在原子能机构水平上每款FQ的EBP索赔总量。

系统级监管活动

LACDMH提供了2014年至2016年之间进行的第二轮技术现场访问的数据。这些访问的目的是评估实施里程碑并提供反馈和援助，遵守PEI法规。当指示时，LACDMH为机构员额访问提供了质量改进计划（QIP），其中包括确保仅在提供的服务和服务客户​​与法规对齐的服务时仅提交PEI所要求的建议[15.]．各机构随后以纠正行动计划回应LACDMH。LACDMH共进行了133次实地访问，其中64个(48.1%)站点/机构收到了QIP要求作出回应。LACDMH提供了机构名称、现场访问日期、qp的发布以及机构对qp的正式回复是由LACDMH完成的日期等数据。根据机构标识符将现场访问数据与索赔数据进行匹配。因为每个QIP都有相应的日期，每个QIP的存在或不存在QIP/法规符合性的变量索引为每个机构每个qq编码，其中0为QIP日期之前的所有qq编码，1为QIP日期之后的所有qq编码。没有收到QIP的机构在所有FQs中被编码为0。

国家级肉类卫生资金

加利福尼亚州的国家MEDI-CAL（国家医疗补助计划）精神保健支出的数据来自加州医疗服务部（www.dhcs.ca.gov/dataandstats/)．总支出的状态（即，状态一般基金和其他国家资金，其中可以包括MHSA资金）用于MHS提取的财年（FY）2009 - 2010年度2017至18年。联邦医疗补助金额不包括在内。支出被用作可用的常规国家医疗补助商的指标，作为MHS作为本研究每个FY的外观财政气候的标志。

数据分析计划

为了描述EBP索赔的轨迹（AIM 1），使用Stata SE 15.1进行三级多级回归模型，以预测每季度EBP索赔。三个级别在1级，2级，2级，2级（N.=344）。零模型表明第2级EBP索赔量存在显著差异（财年；ICC=0.80）和3级（代理机构；ICC= .62）。指定了两个嵌套时间变量以允许以灵活的方式处理时间[31.)，并解释某一年FQ水平结果之间的依赖性。采用线性、二次和三次时间函数对每个机构、每个FQ的心理治疗索赔量进行建模，并使用描述性统计检验各州医疗补助MHS支出随时间的变化。为了检验县级监管活动(目标2)和医疗补助MHS支出(目标3)对EBP索赔数量、监管活动和财政预算的关系，研究了州一级心理健康支出作为EBP索赔数量的预测因子。

AIM 1：描述EBP索赔批量和国家医疗补助精神保健支出

数据包括2010年4月1日至2017年12月31日期间为PEI报销提交的4,912,110个心理治疗索赔(31个FQs)。总共有158,231名儿童接受了来自366个机构的12,240名治疗师的治疗。采用线性、二次和三次时间函数的三水平回归模型预测了31个fq的EBP索赔量。结果表明索赔数量在时间上有显著的曲线关系。具体来说，线性分量(B.= 158.18,P.<.001），二次组件（B.= - 10.50，P.< .001)和立方分量(B.= .19，P.<.001）都很重要。FQ1（2010年4月）和FQ12（2013年3月）之间的权利要求大幅增加，FQ13（2013年4月）和FQ28（2017年3月）之间大大减少，FQ29（2017年4月）和FQ31（2017年4月）之间略微增加（见图。2)．

随着时间的推移，精神卫生支出显著增加，从2010年的31,510美元增至2017年的165 197 870美元(图)。2)．因此，在整个研究期间，有更多的资金用于该州的MHS支出。

目标2：检查系统级监管活动与EBP索赔数量之间的关系

将系统级调节活动添加为具有线性，二次和立方函数的多级回归模型的预测因子。在现场访问之后针对机构的监管合规活动与确保FQS（B.= − 99.55,P.<.001).

目的3:研究州医疗补助精神健康支出与EBP索赔量之间的关系

每年的州医疗补助精神卫生支出同时被添加到之前的多水平回归模型中作为预测因子。某一特定年份的州医疗补助精神健康支出与相应FQs内EBP交付量呈负相关(B.= - .87，P.= .02点)。随着国家精神健康资金的逐年增加，PEI资金流中的EBP索赔越来越少(见图)。2)．

这项研究发生在美国，其中医疗保健通常提供服务费用模型[27.]．我们试图研究外部环境驱动因素的变化，即县级法规和国家级MHS资助格局，如何影响为增加儿童ebp分娩的报销实施战略。过去的文献关注EBP实现的内部环境驱动因素[7.]．本研究通过考察外部环境下的州心理健康资助和县政策制定如何影响由地方财政实施战略驱动的EBP交付，扩展了文献。我们首先试图描述在全国范围内实施EBP的报销驱动策略的EBP实施情况。结果表明，8年的EBP索赔量呈曲线型分布，最初扩大阶段索赔量快速增长，随后维持阶段索赔量稳步下降。这种模式也许并不令人惊讶，它反映了部分维持是综述研究中最常见的观察结果的发现[32.]．从初始实施到维持的初始实施可能归因于实施支持或优先事项的变化或随时间的资源可用性的减少[32.]．重要的是，在当前的研究中，下降的轨迹趋于平缓，申请人数在研究期间的最后一年略有增加。因此，虽然EBP交易量没有保持在峰值水平，但8年后仍高于实施前水平。

第二个目的是审查如何通过机构收到QIP遵守实施准则的县级监管活动如何影响财政实施战略的使用。结果表明，近一半的机构收到了调整其PEI服务规定的指令，这显着促成了随后的EBP索赔卷减少。LacdMH在2014年和2016年间的场地访问强调遵守PEI目标人口资格的指导方针。PEI服务适用于预防和早期干预群，其中症状学反映了能够从奥斯波的有限交付中受益的客户的早期疾病。代理商提供的服务的实例是不合规的触发QIPS，例如开发修改进气程序并进行定期审核以确定PEI资格的步骤。由于现场访问致力于监管遵守，因此可以理解这导致EBP索赔股减少，并说明了系统政策监管司机对地方一级使用实施策略的影响。

第三个目的是探讨国家心理健康资金如何索引国家心理健康支出，与县政策驱动的财政实施战略的维持有关。结果表明，由于国家心理健康融资可用性在核算本地监管活动后，EBP索赔卷减少。EBP实现EBBed作为资源的发现可能会发出违反直觉。但是，这一发现表明，EBP实施策略举措被称为履行费偿还策略对无限制资金可用性的外观波动感敏感。随着替代资金资源变得更加丰富，使用报销驱动的实施策略减少了。我们的发现对雇用偿还驱动策略的EBP实施策略有影响。在稀缺资源期间，如国家预算危机，普遍存在PEI倡议的开始，雇用偿还驱动的实施策略来推出EBPS可能特别有效。成千上万的治疗师在培训和交付EBPS培训，以便在偿还服务[33.]．然而，随着国家经济的改善，各机构可以选择在不需要ebp交付的限制的限制下提供护理。如果报销率相当于不管ebp交付，以及与提供商培训，结果监测和文件相关的EBP实施的显着持续成本，这是特别的情况34.]．

在医疗保健多付款人体系的背景下，越来越多地探索收费服务的替代融资策略，以激励循证护理。一种策略是提高EBP交付的偿付率（例如，匹兹堡的社区护理）。虽然提高税率通常被视为有效，但并不普遍采用[35.]．Stewart等[35.]研究发现，美国只有11%的州使用强化报销率来促进EBP的使用。另一种方法是基于绩效的合同，供应商在达到预先规定的绩效目标时获得报酬，例如与儿童结果或服务效率相关的指标（例如，治疗保留率%，服务及时性）（例如，华盛顿州社会和卫生服务部儿童福利服务）[36.]．目前正在进行有关该融资计划对增加ebp使用和华盛顿州儿童成果的影响的研究[37.]．加州儿童福利服务中采购EBP的绩效合同案例研究发现，管理者对此有正面和负面的看法。积极的看法包括加强对各机构内提供服务的决策的控制，以及各机构由于报告要求的改变而变得更加注重结果[38.]．

另一个财政战略是成功付酬（PFS）机制，其中私人投资者为EBP的初始实施提供资金，如果该计划在独立评估的基础上显著改善了结果，则随后从政府付款人处获得回报[39.]．Segal等[39.]回顾了由PFS资助的覆盖美国服务部门的11个现有项目。在达到支付决策点的三个项目中，有两个项目证明成功并收到了支付[39.]．最近，Dopp等人。[40]描述了PFS融资来实施多系统疗法的适用性，为青年进行反社会行为的EBP [41.]．虽然已经确定了许多财政执行战略，但对其在实现长期维持ebp方面的有效性仍然了解有限。

局限性

在解释研究结果时，应注意几个局限性。EBP交付被索引的索赔，这排除了关于EBP交付的质量，程度，或保真度的结论。索赔数据仅限于单一资金来源(即PEI)，各机构在研究期间从各种其他资金来源获得偿还。治疗师在向我们数据中未记录的其他资金来源索赔时，有可能继续使用ebp。因此，目前对EBP数量的发现可能反映了对实际EBP交付的低估，尽管这些发现仍然说明了代理机构参与了财政执行补偿策略。此外，PEI资金促进了在LACDMH中引入ebp，但自PEI引入以来，ebp的提供可能已经扩展到整个护理系统。的确，Kim等人[42.“发现证据表明在LACDMH上下文中的”概括适应“，其中治疗师在替代设置中应用EBPS，替代问题焦点，并且具有比通常预期的替代的个体，表明灵活使用和EBP实现的一些概括。EBP实施和可持续保障的另一个重要指标是触及的。目前的研究没有关于青年人数的可用数据有资格的接收EBP能够充分评估覆盖范围。该研究发生在美国，医疗保健由私人和公共保险公司的组合提供资金。基于报销的实施策略可能对医疗保健结构和资助不同的其他背景的影响较小，例如单个付款人制度，社会化医学或具有不同政府的健康组成的系统，私人，口袋，和发展援助/慈善事业。La County中描述的基于特定的报销策略可能不代表美国或其他国家的其他县或各国，并且可能与具有服务费融资结构的要素的卫生保健系统最相关。随着PEI的引入，LACDMH和合同机构实施了级联组织和结构变化，以支持员工发展和实施EBP，除了报销机制，这也为持续的EBP递送造成了促进的互补机制[33.那43.]．心理健康支出数据仅包括MHS的国家医疗补助金额。纳入全面的资助资金来源，以供公共心理健康产生不同的结果。目前的研究只考虑在儿童MHS中交付的EBP。以前的研究表明，外观的决定簇可能对成人与儿童服务可能不同的可能性[12.]．最后，本研究审查了县政策的成果，实施财政实施战略，因为它与国家MHS资金背景互动，需要进一步研究，以确定这种类型的跨级互动是否会在其他县和当地系统中持有。

影响

调查结果对政策制定者和系统领导人产生了影响，当调动促进EBP使用的财政实施策略并进一步突出考虑外观司机的重要性。When choosing to employ a reimbursement-driven implementation strategy, it may be important to consider additional incentives (e.g., enhanced rates, cost-based rates, or other structures) to facilitate EBP sustainment given that this strategy is sensitive to fiscal health fluctuations, resource availability, and system level policies. The principle of the relative potency of employing a fiscal implementation strategy to implement evidence-based care also applies to healthcare systems with different financing structures.

本研究分析的数据由洛杉矶心理健康（LACDMH）所属，因此，不公开。可以在合理的请求和许可时从LacDMH获得数据。

N/A

NIMH Grant R01MH100134支持对该研究项目的资金，包括研究设计和数据收集，分析和数据的解释。

隶属关系

1. 加州大学洛杉矶分校心理学系，美国加州洛杉矶

   Joyce H. L. Lui，Kenny Le＆Anna S. Lau

2. 马里兰大学心理学系，College Park, College Park, MD, USA

   Joyce H. L. Lui

3. 加州大学精神病学系，圣地亚哥，圣地亚哥，加利福尼亚州，美国

   Lauren Brookman-Frazee，Teresa Lind＆Gregory A. Aarons

4. 美国加利福尼亚州圣地亚哥儿童和青少年服务研究中心

   劳伦·布鲁克曼·弗雷泽、特里萨·林德、斯科特·罗希和格雷戈里·阿伦斯

5. 美国加利福尼亚州圣地亚哥市圣地亚哥州立大学心理学系

   斯科特·罗斯切

6. 洛杉矶县心理健康系，洛杉矶，加州，美国

   黛比冈伯格凯里佩桑蒂酒店

贡献

JL协助数据采集，主导数据分析和解释，主导写作。LBC和AL构思并监督了这项研究，提供了统计模型和数据解释的输入，并编辑了手稿。TL和KL协助对稿件进行数据分析和编辑。SR协助进行数据分析和解释。GA对理论框架进行了输入，并对手稿进行了编辑。DIG和KP提供了数据，提供了数据分析和解释的输入，并编辑了手稿。作者阅读并批准了最终的手稿。

通讯作者

对应于Joyce H. L. Lui。

伦理批准和同意参与

学习程序经过多个机构审查委员会（加利福尼亚大学，加州加州大学，圣地亚哥大学）和Lacdmh的人类科目研究委员会批准。该研究涉及行政权利要求的二次分析;因此，同意不适用。

同意出版物

N/A

利益争夺

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商说明

Springer Nature在发表地图和机构附属机构中的司法管辖权索赔方面仍然是中立的。

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