重症监护审计和反馈干预措施在多大程度上符合最佳实践?REFLECT-52评价工具的开发与应用

背景

医疗保健审计和反馈(A&F)干预措施已被证明是改变医疗保健专业行为的有效手段，但仍需要进行优化工作，因为有证据表明，A&F干预措施并没有随着时间的推移而改善。最近发布的指南建议了一套可能有助于提高干预效果的初始最佳实践，重点是“所需行动的性质”、“可用于反馈的数据的性质”、“反馈显示”和“提供反馈干预”。我们的目标是开发一种可推广的评估工具，用于评估A&F干预措施是否符合这些最佳实践建议，并通过将该工具应用于重症监护A&F干预措施样本进行初步测试。

方法

我们采用基于共识的方法，根据已发表的指南开发了一个评估工具，随后应用该工具对A&F干预进行二次分析。首先，Brehaut等人发表的15条改进反馈干预的建议被分解为可评分的项目。项目是通过研究人员之间的迭代共识会议开发的。这些项目随后在12项A&F研究中进行试点(在独立应用该工具进行4项A&F干预研究后，每次都有两名评审员会面以达成共识)。在每次达成共识的会议之后，都要修改项目，以提高清晰度和特异性，并帮助增加编码员之间的可靠性。然后，我们评估了17项重症护理A&F干预措施的最佳实践符合性，这些措施来自于对重症护理环境中A&F干预措施的系统回顾。每个标准项的数据由一个编码器提取，并由另一个编码器确认;然后将结果汇总，以图形或表格形式呈现，并进行叙述。

结果

总共制定了52个标准项目(38个评分项目和14个描述性项目)。8项研究针对实验室检查顺序行为，10项研究针对输血顺序。专注于指定“期望行动的性质”的项目是最常见的——反馈通常是在外部优先级的背景下呈现的(13/17)，显示或描述了表现上的差异(14/17)，在所有情况下，接受者对行为的变化负责是合理的(17/17)。侧重于“可用于反馈的数据性质”的项目较少坚持——只有一些干预措施提供了个人(5/17)或患者水平的数据(5/17)，很少包括期望比较器(2/17)，或反馈特异性的理由(4/17)，比较器的选择(0/9)或报告之间的间隔(3/13)。专注于“反馈显示的性质”的项目报告得很差——只有不到一半的干预措施报告以一种以上的方式提供反馈(8/17)，干预措施很少包括对反馈的试点测试(1/17不清楚)或将视觉显示和摘要信息近距离地呈现(1/13)。专注于“提供反馈干预”的项目也很少被报道——反馈很少被报道使用障碍/使能者评估(0/17)，让目标成员参与反馈的制定(0/17)，或涉及在社会环境中接受和讨论的明确设计(3/17);然而，大多数干预清楚地表明谁提供了反馈(11/17)，涉及到一个促进者(8/12)或涉及到在收到反馈之前对目标行为进行自我评估(12/17)。

结论

许多基于理论的最佳实践项目并没有始终应用于重症监护，可以提出明确的方法来改进干预措施。详细的干预描述和反馈模板的标准化报告也有助于进一步推进该领域的研究。该52项工具可作为可靠评估在其他医疗保健环境中试验的现有A&F干预措施与最佳实践指南一致性的基础，并可用于告知未来A&F干预措施的发展。

试验注册

不适用。

审计和反馈(A&F)(即总结提供者行为并将数据反馈给他们作为刺激实践改变的手段)是医疗保健专业行为改变干预的一个流行类别[1］．尽管有明确证据表明A&F在改善护理方面通常是有效的，但A&F干预的各种试验的影响大小从相对较大(25%的研究显示改善16%或更好)到无效甚至负面影响不等[1］．这种变化具有重要的含义。在某些情况下，A&F有可能降低护理质量;如果A&F没有得到最佳的提供，提供者的表现(以及患者接受的护理)可能会受到负面影响，资源也会被浪费。寻找方法优化医疗保健中的A&F是一个明确的优先事项[1，2，3.］．

最近的指南总结了优化A&F的建议，汇编了A&F理论专家的访谈经验和实际团队经验，为高质量的A&F干预提供了15个理论依据的建议(表2)1) [4］．这些建议集中在A&F中易于修改的元素，以提高这些干预措施的有效性，以改善行为改变，包括“所需行动的性质”，“可用于反馈的数据的性质”，“反馈显示”和“提供反馈干预”。虽然这些建议似乎有助于开发新的A&F干预措施[5]，它们被广泛描述，而已发表的A&F干预研究在多大程度上遵循了它们仍不清楚。需要一种工具来对这些建议的一致性进行详细评估，以收集有关A&F最佳实践的哪些方面正在使用，以及在给定的文献和设置中可以优化哪些方面的证据。

A&F可能是一种特别适合改变复杂环境(如重症监护)行为的干预措施。在这种情况下，重症患者在重症监护室(icu)接受严格监测，并由来自不同专业背景的人员组成的跨学科医疗保健提供者团队进行治疗[6，7，8］．由于病人病情严重，ICU是一个快节奏和高压的环境[9，10］．这创造了一个充满压力的工作场所，不仅是情感上的(由于需要迅速做出艰难的决定)，而且是身体和职业因素的结果。10］．照明不佳、警报器灵敏度低、不同警告的声音相似、设备放置不当、大量电线和管子都被认为是增加ICU紧张环境的物理因素[6，10］．重症监护室也会产生大量的患者数据(即生命体征和实验室数据)，这对于个别提供者来说可能很难处理[6，11］．

重症监护中的许多行为(检查顺序，输血顺序)可以成为常规[12这样，下订单的人可能不会意识到下订单的频率。这反过来可能会导致潜在的不必要的抽血，使患者有贫血的风险，并增加护理成本和收集、运行和解释测试的资源[13，14，15，16，17，18]，或可能不必要地使用珍贵血液制品[18，19，20.，21，22，23，24，25］．提供关于例程化行为的性能数据可能有助于突出显示这些订单的放置频率，并标记它们以进行改进。反馈可以以多种方式提供给个人和团队，这可能有助于解决基于团队和多学科的问题[7，10重症监护室的性质。此外，关于常见实践的数据，如在此设置中的实验室测试排序，可以随时获得，以便审核和生成反馈报告。

我们最近进行了一项系统检讨[26重症监护中A&F干预措施的使用和有效性。在当前的研究中，我们试图评估这些已确定的A&F干预研究在多大程度上包含了Brehaut等人的15条建议[4］．这些建议旨在为反馈开发人员(那些积极设计A&F显示的人，例如信息技术开发人员，研究人员，质量改进专业人员)提供一般指导，每个建议都包含多个概念，可以以各种不同的方式应用。为了更好地评估现有的A&F干预措施如何坚持这些建议，我们的目标是开发一个评估工具，将15个建议中的每一个解构为可以可靠评级的一维项目。我们这项研究的目标是报告该评估工具的发展，以及通过应用于重症监护领域已发表的A&F干预研究样本对该工具进行的初步测试。

根据Brehaut等人提出的改进A&F的建议，采用基于共识的方法来开发评估工具。还对A&F干预措施进行了二次分析，以应用该工具并评估这些实践在重症监护文献中观察到的程度。考虑到评估工具的描述性性质，以及我们报告工具开发和应用的叙述方法，结果根据报告定性研究的综合标准(COREQ)检查表(附加文件)报告1) [27］．

开发项目和响应类别

项目由研究团队(JCB, JP, MF, MP)开发。首先，包含多个不同概念的建议被分解为处理单个概念的项目。接下来，使用迭代过程对项目进行措辞，以促进对A&F干预措施的可靠评级，其中对项目进行讨论，直到达成共识，认为项目充分代表了每个建议的关键组成部分。然后，项目被重复删除，从已发表的文章或反馈模板中删除任何被认为可能难以评估的项目。

响应类别、项目特定的锚，以及用于增加评分者之间可靠性的示例，也作为编码手册的一部分进行了开发。大多数项目选择了回答类别(是/否/不清楚/不适用)，以方便定量总结(“评分”项目，其中可以确定依从性);其余的“描述性”项目使用了描述性或数值反应类别的组合，以提供关于A&F干预成分的进一步细节(例如，比较国的数量，比较国的类型)。

评估工具引导

A&F干预研究样本取自2012年A&F Cochrane综述[1](来自重症护理环境之外，不一定集中在测试或输血顺序)，以试点评估标准和评估评分者之间的可靠性。每个样本包含四种A&F干预措施，由两名评分者(MF和MP)根据试点标准独立评分。在应用于每个样本后，召开了共识会议，以比较评分者之间的数据提取结果，讨论差异，并在必要时修改项目的措辞，以提高其清晰度、评分性和互斥性。描述性锚点和示例也根据需要进行了更新和添加。评级者之间的分歧由第三方(JCB)解决。总共对12项不同的A&F干预研究进行了评估。评分者之间的信度是通过在Microsoft Excel中计算Cohen 's Kappa和协议分数来衡量的，对于可评分的项目(使用“是/否/不清楚/不适用”回答类别的项目)(附加文件2) [28］．研究小组已厘清所有不明确之处，并同意准则项目全面涵盖所有15项建议，于是初步研究便会结束。[4］．

识别和收集用于评估工具应用的研究材料

评估A&F干预措施的研究旨在改善危重症护理环境中的实验室检查和输血(红细胞、血小板、血浆、冷沉淀)顺序，这些研究此前通过一项系统综述得到了确认[26］．综述了目前在危重护理中使用A&F提高实验室检测质量和输血顺序决策的证据。确定了16项研究(17篇出版物);其中六项旨在改善实验室测试的顺序[29，30.，31，32，33，34，35]，其中8项旨在改善输血顺序[36，37，38，39，40，41，42，43]，其中两个评估了两种类型的订单[44，45］．通过电子邮件联系了所有17种出版物的通讯作者，要求提供所使用的反馈表模板和有关干预的任何其他相关细节。

评估工具的应用

数据提取

在开发和试点测试之后，我们使用评估工具评估了17项A&F干预措施的样本(来自16项研究)[29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45]由我们之前的系统回顾所确定[26］．一位审稿人(MF)从已发表的报告和作者提供的样本反馈表单中提取数据。使用Microsoft Excel中的数据提取表单收集数据;然后由第二个审稿人(EP)确认数据提取。分歧通过协商一致解决，或者当无法达成协议时，通过第三个审查员(JCB)的意见来解决。

分析

标准项的描述性统计数据(编码到每个响应类别的A&F干预的数量)在Microsoft Excel中手动计算和制表。结果在文本中描述，并以图形形式(可评级项目)或在表格中(描述性项目)显示。目前文献中的空白(低依从性项目)也被确定并叙述讨论。

道德

这项研究得到了渥太华健康科学网络研究伦理委员会(OHSN-REB;协议ID: 20160951-01H)。

评估工具的开发和试点

通过团队迭代讨论，15条建议被解构为39个可评分项和12个描述性项。试验结束后，科恩的Kappa值为0.58。根据兰迪斯和科赫的说法，这个Kappa评分代表“适度一致”，但低于克里ppendorff的“建议不考虑结论”的临界值[28］．这一相对较低的一致得分部分是由于在确定该项目是否存在(“不存在”)与“不适用”或“不清楚”时存在差异。因此，我们继续使用我们的主要方法，在最终评估中为每项研究建立共识。通过试点协商一致会议，决定删除两个可评定等级的标准项目(认为是冗余或太难评估)，制定两个新项目(一个可评定等级和一个描述性项目)，并将一个描述性项目重新措辞为可评定等级的项目。这导致共有39个评价项目和12个描述性的应用评估工具。描述项目的响应程度反馈干预是否包括:(a)口头互动，(b)文本，(c)数字信息，(d)图表或表格，(e)摘要信息，(f)其他重要元素?还进行了调整，以便审稿人对每个子类别回答“是/否/不清楚/不适用”。“未报告”后来也被添加为最终评估中所有项目的回应类别，以区分由于缺乏报告或无法获得反馈表格而无法确定答案的情况，与答案明确为“否”或“不清楚”的情况(例如，含糊的措辞或陈述)。

事后，我们确定了两项评定等级的项目(“反馈是否包括接受者所属的团队绩效数据? "和"反馈是否包括包括接受者自己患者的汇总患者数据?”)更适合作为描述性项目，因为不能直接确定对整体建议的遵守程度。另加一项应缴差饷项目(“反馈是否以多种方式提供?”)也被特别添加，以总结描述性项目“反馈干预包括什么： （一个）口头互动, (b）文本, (c）数字信息, (d）图表或表格, (e）摘要消息, (f）其他重要因素在该工具的最终应用中，共有38个可评分项和14个描述性项。

表格1描述了从15个建议中解构和操作的最后52个标准项目(期望行动的性质= 9个项目;可供反馈的数据性质= 17项;反馈显示= 9项;传递反馈干预= 17项)。完整的评估工具，包括锚，在附加文件中有描述3.．

确定研究和收集研究材料，以应用评估工具

我们的系统综述确定了描述17种A&F干预措施的16项研究(17篇论文)(其中一项研究比较了两种不同类型的反馈)[26］．额外的文件4提供研究选择的流程图。一项研究展示了出版物中的反馈表示例，而另一项研究展示了出版物中的一部分反馈表(反馈数据图)。4位作者能够提供研究中使用的反馈表示例以及其他相关细节(例如，是否提供了口头反馈)，2位作者回复了，但无法提供进一步的细节(回复率= 6/17篇文章(35%)。由于其中一位作者为研究提供了两种类型的A&F干预措施的例子，我们收到了17种干预措施中的5种(29%)的反馈表;包括出版物中提供的两个例子，我们可以获得17项干预措施中的7项(41%)的表格。

应用评估工具的A&F干预样本

表格2(摘自系统回顾[26)描述了评估的重症监护A&F干预研究样本。检讨[26]确定了涉及A&F的多成分质量改进干预的异质样本;八项旨在改善实验室测试顺序的研究[29，30.，31，32，33，34，35，44，45]和10项旨在改善输血顺序的研究[36，37，38，39，40，41，42，43，44，45];其中两项研究旨在改善这两种做法[44，45]，其中一个比较了两种类型的A&F干预[39］．17项干预措施中有15项包含了一个或多个额外组成部分，如教育、指导方针、意见领袖、财务激励、清单或行政干预。据报告，许多干预措施提供了不止一次的反馈(53%)，仅以书面形式(41%)，仅在小组层面汇总了数据(41%)。反馈通常只提供给多组医疗保健提供者(29%)或医生(24%)。结果的异质性排除了meta分析;然而，总体而言，大多数干预措施报告了在假设方向上统计上显著的行为变化。大多数研究被认为存在高偏倚风险，原因是使用了不受控的前后设计，缺乏时间序列分析，干预细节报告不佳，阻碍了复制。

评估工具的应用

数据1，2，3.,4描述与38个可评定项目和14个描述性项目中的3个(具有“是/否/未报告/不清楚/不适用”量表的项目)的一致性。为了提高清晰度，剩下的11个描述性项目(例如，设置优先级的级别)已在附加文件中描述5．

期望动作的性质

数字1描述了从三个“反馈的期望行动的性质”建议中操作出来的八个可评定项目的遵守情况。关于在外部优先事项的背景下提出反馈干预的描述通常得到遵守(13/17)，反馈通常涉及这些优先事项(13/17)，但关于反馈是否涉及接受者设定内部目标的信息很少明确(16/17被评为未报告;1/17不清楚)。对于所有的干预措施(17/17)，人们发现反馈接受者可以对行为的变化负责是合理的，大多数干预措施(14/17)显示或描述了接受者表现与目标、基准、目标或比较物之间的差异。然而，反馈是否允许将当前表现与以前的表现进行比较(6/17)，很少有干预措施(3/17)明确纳入了建议的纠正措施，以支持解决问题的计划(例如，行动计划，应对策略，选项菜单等)。

可供反馈的数据的性质

数字2描述了十项评分项目和其中两项描述性项目，这些项目源自四项“可用反馈数据的性质”建议。尽管大多数干预措施报告提供了不止一次的反馈(10/17;其他(不清楚/变量):3/17)，很少有人报告在研究结束后继续提供反馈(3/17)。只有一些干预措施坚持包括个人自身表现的数据(5/17)和患者水平的数据(5/17)(大多数报告包括组水平的表现数据(12/17)和汇总的患者数据(11/17))。大约一半的干预措施报告坚持提供比较物(9/17);然而，很少有报道包括一个理想比较物(2/17;其他(100%的合规暗示，但不明确):2/17)。很少对反馈的特异性(4/17)、比较器的选择(0/9)或反馈报告之间的间隔(3/13;尽管2/3的理由与患者病例数有关)。

反馈显示

数字3.描述了样本对三个“反馈显示”建议操作的四个评分项(和一个描述项)的坚持程度。略低于一半的干预措施(8/17)坚持以多种方式提供反馈;干预措施显然包括八种口头反馈，七种数字信息，六种图表或表格，五种文本，三种总结信息，两种其他(彩色编码)。然而，没有一项干预措施报告了反馈的试点测试(0/17;一种干预不清楚)。只有一种干预坚持在视觉上相互接近地呈现视觉显示和摘要信息，尽管在大多数情况下，没有报告足够的信息来确定这一点(12/13未报告;4/17不适用)。在五个可评定的案例中，有两项干预措施包含了容易导致误解的图形元素。

交付反馈干预

数字4描述了样本对从五个“反馈的交付”建议中操作的16个评定项目的坚持程度。干预措施很少报告进行障碍/使能者评估(0/17)或评估接受者是否参与反馈(2/17;尽管有6/17被评为“其他”(没有或没有报告，但有口头反馈成分)。没有干预措施报告使用理论来为此类评估提供信息(分别为17/17和0/2)。在反馈的发展过程中，没有一项涉及目标群体成员的干预措施，也没有发现包括“可操作的”总结信息(0/14，但11/14未报告)。很少有干预被明确设计为在社会背景下接受和讨论(3/17)，尽管5/17被评为“其他”(没有明确的陈述报告，但在社会背景下提供反馈)。此外，很少有人主动从收件人那里寻求反馈(2/17)，或在摘要信息之外提供额外更详细的反馈(2/17，但12/17中没有报道)。然而，大多数干预都坚持明确指出谁提供了反馈(例如，口头或通过电子邮件提供)(11/17)，大多数包括比较国在内的干预都明确指出了比较国的来源(6/9;1/9 " other "[是的，没有形式，但很明显;整体机构与自己的特定病房])。 Although no interventions were found to be supported by a relevant organization or explicitly reported providing reassurance that the intervention would not trigger punitive measures, some were delivered by a supervisor or close colleague (6/17) or reported other methods aiming to reduce defensive reactions (6/17). Most interventions also involved engaging in self-assessment around the target behavior(s) prior to receiving feedback (e.g., an educational session) (12/17), and of those that involved receiving and discussing feedback in a social context, most were facilitated by a facilitator (8/12).

我们的评估工具的发展代表着在改善A&F干预方面向前迈出的重要一步。共有52项标准(38项可评定，14项描述性)从15项最佳实践建议[4］．为了解决围绕如何最好地应用每个建议的具体细节的不确定性，我们开发了一套全面的项目，旨在捕捉这些建议可以采用的各种方式。该工具可评估A&F干预措施在多大程度上遵循最近的最佳实践指南[4］．未来的研究可能会应用这一工具来评估各种环境下的A&F干预措施如何坚持这些项目，以及这些实践的采用是否随着时间的推移而改善。此外，我们的工具可以前瞻性地用于A&F干预措施的开发，以测试各种假设。

我们将这一评估工具应用于与重症监护相关的A&F干预样本的工作表明，大多数项目在重症监护A&F文献中没有得到一致的实施或报告。在38项评分项目中，只有两项普遍适用(接受反馈的人对行为的改变负责合理吗？而且反馈是否提供了行为或结果的数据（或两个) ?)。这并不特别令人惊讶，因为样本内的所有研究都是在最佳实践建议之前或同一年发表的[4]，这些假设在现有的A&F文献中是相对未被充分利用的元素。本研究的结果表明，在重症监护室实验室检测和输血顺序的A&F干预措施的开发和交付方面可能有相当大的改进空间，并指出了几个值得进一步研究的理论考虑。

我们还发现，评估许多项目所需的研究细节根本没有被报告(大多数研究中有20/52个项目没有被报告)。尤其难以评估与反馈的设计和交付相关的项目的遵守情况，因为我们并不总是能够访问反馈表单的示例(可以访问7/17个反馈模板(41%)，其中一个表单是不完整的)。更好地访问反馈表单模板可能允许更完整地提取我们评估所需的细节。我们的研究结果表明，报告A&F干预细节的标准化方法和更容易获得反馈表单模板可能有助于推进该领域的研究。

理论在A&F中的应用

正如医学研究委员会的指南所建议的那样，利用理论来改进行为改变干预措施的设计、实施和评估是有兴趣和实用价值的。46，47］．通过考虑相关理论，对复杂干预措施的作用机制进行先验预测，有助于更好地理解干预措施成功或不成功的原因[48，49，50］．A&F文献的近期分析(Cochrane系统评价收录的140项研究)[48]，以及较一般的实施文献(指引实施)[51]，然而，揭示了低比率的理论报告的使用。一项评估Cochrane系统综述A&F干预中理论使用的综述发现，只有14%的研究提到了理论，其中只有9%的研究在A&F设计方面引用了理论[48］．研究人员可能难以选择理论应用于他们的干预和研究，因为缺乏共识，而且直到最近，还缺乏如何从众多理论中进行最佳选择的指导[52，53，54］．为了为A&F开发人员提供理论指导，Brehaut及其同事与理论专家进行了访谈，并从团队经验和系统回顾中汲取经验[4］．因此，我们发现许多这些理论上知情的建议在现有的重症监护A&F文献中没有得到充分利用，这与之前的研究是一致的。下面我们描述了我们的样本显示低一致性的几个关键建议，以突出未来研究的重点。

危重症护理A&F中未充分利用的建议

与Brehaut等人“提供多个反馈实例”的建议相反[4]，一些干预措施(4/17)只提供了一次反馈，而其他干预措施没有清楚地报告反馈是否提供了不止一次或提供了可变的反馈(例如，仅在订单下得不适当时)(3/17)。这一发现很重要，因为提供一次以上的反馈可以形成一个循环过程，接收者首先会收到关于他们行为的反馈(以及如何改进的潜在建议)。4］．如果让他们有机会改变自己的行为，在再次收到反馈时，他们可能会衡量自己的努力是否成功。如果没有迭代反馈，接收者可能无法确定他们的努力是否成功。由于个人无法准确评估自己的表现，这是反馈循环的一个重要部分[1，4，55］．

一些A&F干预(7/ 17,41%)只清楚地报告了在群体层面汇总的数据。Brehaut等人最近的指导意见建议反馈提供个人层面的数据，以阻止对数据的贴现[4］．然而，正如一项研究所指出的，如果由团队做出决定，则可能很难将订单“分配”给个别医疗保健提供者[38］．之前的元分析也发现，群体和个人数据的组合产生的效应比单独的任何一种类型都要大[56］．因此，进一步评估在ICU等基于团队的环境中，是否同时提供个人和群体水平的数据更有效可能是有意义的。

虽然没有一项研究报告提供了反馈干预不会导致惩罚性措施的保证，但对其中六项干预的研究确实报告了其他方面(例如，同时提供积极和消极的反馈，提供群体数据以避免单独针对个人，使用非惩罚性措辞等)，这些方面与旨在“防止对反馈的防御性反应”的建议一致[4］．这是一个重要的组成部分，因为之前的定性工作已经确定，提供者可能会对负面反馈产生最初的防御性反应[57，58］．还必须指出，我们的标准项目只是可能防止防御反应的一种方法，其有效性仍应加以测试。需要进一步的工作来阐明如何最好地避免对反馈的负面反应的方法。

遵守情况不佳的其他领域包括缺乏报告的使用要素，如反馈表格的试点、关键利益相关者的参与、障碍和参与评估、目标设定以及行动和应对计划。由于缺乏报告，尚不清楚低依从性是否仅仅代表报告问题，或者是否没有采取这些步骤。如果这些因素没有被纳入，评估在A&F研究中纳入这些因素是否有助于改善重症监护环境中的行为改变将是有价值的。让利益攸关方参与发展进程也有助于确定优先事项和提供反馈的适当方式。以前的定性工作发现，ICU专家认为A&F是一个“碎片化或不连续的沟通”，“通常不可采取行动”，并指出审计过程可能“[缺乏]透明度和可信度”[57］．在整个反馈的开发过程中，让利益相关者参与进来也有助于确保提供者感到自己是过程的一部分，并且所提供的反馈是有用的和积极的。此外，由于实验室检查和输液顺序可能是习惯性行为，使用诸如行动或应对计划等支持可能尤其相关，因为假设这些计划可以帮助形成新习惯[12，59］．

优势和局限性

我们研究的一个局限性是可能缺乏对我们可用的干预描述中的关键细节的报告。正如Colquhoun等人所证明的，A&F干预细节的报告质量各不相同[60］．由于我们样本中的大多数研究使用了多种干预成分，空间限制可能特别抑制了这些细节的报道。由于预计会有不同的报告，我们的目标是通过联系研究作者以获得进一步的细节，并要求提供研究期间使用的反馈表的示例来克服这一限制;通过访问反馈表单，可以编写更完整的代码。我们的工具的另一个限制是无法获得反馈示例，许多开发的标准项目很难或不可能进行评级(例如，与反馈设计相关的项目)。推进这一文献并确保A&F干预措施改善的一个重要方法是使这些文件可用。我们还注意到所采取的发展方法也有局限性。虽然这项工作建立在通过综合方法(系统回顾、访谈、团队经验)开发的指导基础上，但它仍然局限于这一组建议。因此，对于A&F来说，可能还有其他重要的元素没有被捕获。此外，由于我们的样本仅限于重症监护环境，也不清楚我们的结果是否在不同的患者群体或利益相关者群体中相似。 Application of our evaluation tool to different settings, and by external users, will be a valuable area for future study, and important in ensuring generalizability of the tool. Further psychometric testing will also be required in future work to assess construct, content and criterion validity [61］．由于干预细节报告的变化，对反馈模板的访问受限，以及上述限制，目前的评估工具，我们暂定名为REFLECT-52(重新评估审计和反馈干预:评估建议最佳实践合规性的工具)，不能定量评估反馈显示的质量。然而，目前，我们将此工具视为帮助开发人员的一种方式反映研究他们的A&F干预措施，并考虑他们是否能够改善A&F。我们希望随着时间的推移，通过努力纳入A&F开发的新发现和指导，继续简化和迭代改进这一工具。

我们开发了一个基于理论的52项工具，用于评估A&F干预措施与最佳实践建议的一致性程度，并将其应用于重症监护中的A&F。在重症监护中，所有研究只坚持了两个项目。我们的评估工具提供了一种潜在的前进方式，以帮助改进A&F干预措施的报告，评估其与商定的最佳实践的一致性，并为改进A&F干预措施的发展提供信息。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得;但是，为了保护个人隐私，我们不会分享与个人参与者有关的数据和材料。作者也可以根据要求提供编码工具。

实习:

审核和反馈

加护病房:

重症监护室

作者要感谢每一篇文章的作者提供了额外的信息和材料。

MF的硕士论文获得了伊丽莎白二世女王奖学金，MF还获得了渥太华大学研究生奖学金，并在渥太华医院研究所获得了研究生学位。这项工作还得到了加拿大卫生研究所(CIHR)的资助(资助编号:PJT156031)。资助机构在研究的设计、数据的收集、分析、解释或手稿的写作中没有任何作用。

从属关系

1. 渥太华大学流行病学和公共卫生学院，加拿大安大略省渥太华史密斯路451号，K1H 8M5

   麦迪逊·福斯特，贾斯汀·普莱斯索，埃亚尔·波多尔斯基，劳拉琳·麦金太尔和杰米·c·布雷豪特

2. 渥太华医院研究所，临床流行病学项目，渥太华医院，综合校区，501史密斯路，实践变化研究中心，盒子201B，渥太华，ON, K1H 8L6，加拿大

   麦迪逊·福斯特，贾斯汀·普莱斯索，劳拉琳·麦金太尔，玛丽亚·帕普利亚斯和杰米·c·布雷豪特

3. 渥太华大学心理学院，Jean-Jacques Lussier 136, Vanier Hall，渥太华，ON, K1N 6N5，加拿大

   贾斯汀Presseau

4. 加拿大渥太华，ON, K1H 8L6，史密斯路501号综合校区渥太华医院重症监护医学系

   Lauralyn麦金太尔

贡献

JCB和JP负责这个项目的概念，并在整个项目中提供指导和专业知识。研究团队的所有成员都参与了评估工具(JCB, JP, MF, MP)的开发。MF和MP试用了评估工具。对确定的研究的正式评估由MF完成，并由EP确认。JCB和JP在整个协商一致阶段提供了指导。MF起草了手稿，JCB, JP, LM, EP和MP提供了重要的意见，并协助修改手稿。所有作者均已阅读并批准最终稿。这份报告的担保人是MF。

相应的作者

对应到杰米·c·布雷豪特．

伦理批准并同意参与

这项研究得到了渥太华健康科学网络研究伦理委员会(OHSN-REB;协议ID: 20160951-01H)。联系了通过系统评价确定的研究的通讯作者，要求分享反馈表格。个人被告知，通过分享这些研究材料，他们同意参与这项研究。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限