将经济评估转化为实施循证实践的融资策略

背景

实施研究人员越来越多地利用经济评估来探索通过在医疗环境中实施基于证据的实践（EBPS）产生的福利。然而，典型的经济评估结果（例如，基于临床试验）很少足以告知有关卫生服务组织和政策制定者如何为eBPS投资的决定。本文介绍了如何通过支持EBP实施和维持的融资策略的互补研究来转化经济评估和实践。

主体

我们提供了EBP实施融资的概述，概述了主要融资和卫生服务提供系统的利益攸关方及其决策要点。然后，我们通过三个案例说明了经济评估是如何为EBP实施和维持决策提供信息的:(1)部分基于来自经济评估的证据力度，在美国科罗拉多州服务不足地区使用“成功付费”(Pay-for-Success)融资实施多系统治疗;(2)由美国医疗保险和医疗补助服务中心(US Centers for Medicare and Medicaid Services)通过模拟经济影响开发的替代支付模式，以维持循证肿瘤护理;(3)在新调整的阿片类药物使用障碍家庭支持干预的务实临床试验中，使用最近开发的财政制图程序，协同匹配融资策略和需求。

结论

通过将经济评估结果转化为政策和实践，EBP融资策略可以帮助克服与实现和维持EBP的成本相关的壁垒。我们提出了一项研究议程，以推进我们的案例提出的五个关键领域的融资策略：（1）最大化经济评估对现实世界EBP实施的相关性;（2）作为经济评估的一部分，研究融资系统的持续变化;（3）确定给定融资策略最有益的条件;（4）探讨跨执行前，积极实施和维持阶段的融资策略的使用和影响;（5）通过与利益相关者群体的强有力的伙伴关系提前研究努力，同时参加权力不平衡和透明度问题。对这些研究领域的关注将在EBP融资策略周围发展一系列强大的奖学金，最终能够为EBPS提供更大的公共卫生影响。

实施研究通常预先推出，增加了基于证据的实践（EBPS）的使用将产生改善的患者，卫生系统和社会的健康和相关益处。研究人员越来越多地利用经济评估，以明确比较离散临床情景之间的成本和结果 - 包括EBP和相关实施策略的使用[1那2那3.］．然而，关于如何利用经济评估从经济评估中的调查结果以合理的成本优化EBP实施和维持结果，几乎没有针对卫生服务组织的指导。本文为EBP融资提供了一个方向，并提出了三种案例，展示了政策制定者和健康服务组织如何应用关于EBPS经济学的研究结果和政策和实践中的实施策略。

如此重要的翻译是重要的，因为额外的实施和维持EBP的成本是他们在医疗保健环境中使用的障碍[4.那5.那6.］．平衡各种医疗保健实践的成本和效益是以最低的人均成本为最大数量的患者实现最大效益的基础[7.］．因此，许多学者呼吁实施研究中的经济评估更频繁和更高质量使用[8.那9.那10.[这个特殊收集中的文章描述了前进的道路。如今，经济评估使用各种分析（例如，成本效益，成本效益，预算影响），但都是为了为决策者提供有关多种，不同的行动方案的相对成本和利益的决策者的结构化支持[11.那12.(例如，“哪一种临床实践能最大限度地使所花的钱有益于病人的健康?”，“在当前的预算限制下，哪种策略将优化EBP的实施?”)。通常，在临床试验中对这些行动方案进行了定义和比较，以确定从特定角度(例如，社会、卫生系统)哪种方案能够为所花的资金带来最大效益。从临床试验推广到实践和政策的挑战有很好的文献记录，包括(但不限于)非代表性样本和环境、用于衡量实施和结果的广泛资源以及评估罕见或长期事件的有限能力[13.那14.那15.］．

随着EBPS关于EBPS的功效结果很少改变临床实践而不协调一致的实施努力，单独的经济评估结果不太可能改变EBPS的大规模投资模式。一个主要的留下挑战 - 本文的重点是确定如何融资EBP和实施策略。来自各种全球背景的研究一直表明，经济评估是关于EBP使用的决策中的许多重要因素之一[16.那17.那18.］．为ebp的实施和维持提供资金可能会使投资回报最大化，但实施研究人员需要开始考虑谁应该为这些服务买单，以及他们应该通过什么方式提供资金。在经济评估中，社会成本和效益往往跨不同行为者(如患者、卫生服务组织、政府机构、纳税人)以及跨固定成本和可变成本进行汇总[19.］．在什么被称为“错误的口袋”问题[20.]， EBP的社会和经济效益是长期积累的，并出现在其他部门，提出了哪些部门应该资助实施的问题。此外，医疗保险等以服务为重点的传统融资方案往往不包括可变的实施成本(例如培训和咨询、基于计量的护理)[21.那22.]融资EBP或实施策略的途径变得更加简单。正在进行的工作是使经济评估更加重要与实施相关（见[9.]） - 例如，通过增加预算影响分析来表征预算差距 - 但主要的医疗保健交付和融资决策者需要更多信息。

最大化EBP的公共卫生影响需要对准服务交付和融资的策略，以有效支持和维持实施[23.］．这些战略仍未得到充分研究，但最近的一项范围审查汇编了第一份专门的“融资战略”清单，以支持EBP的实施和维持[24.］．作者定义了23个潜在的融资策略，并表征了它们在卫生服务研究中使用的频率。目前使用的融资策略的例子包括加强的服务费用报销费率（额外报销涵盖实施成本）以及使用拨款，合同和预算线项以资助EBP采用。审查专注于行为卫生服务，也更广泛地记录了健康和社会服务的使用情况[24.]而且其调查结果和建议符合来自对癌症护理的替代支付模型的系统审查[25.］．这组作者指出，在EBP实施中缺乏对融资策略作用的严格研究，并建议实施科学家开始调查这些策略。

本文介绍了经济评估和融资战略如何在医疗保健政策和实践中通知EBP实施。我们首先概述了EBP实施的融资，突出了参与利益攸关方的关键决策。然后，我们提出了三个案例，描绘了经济评估的结果如何通知这些决定以及遇到的局限性。我们通过阐明研究议程的结论，其中对经济影响和融资策略的调查可以相互推进EBPS的大规模投资。

由于为卫生服务提供资金的方法复杂而分散，采用和继续使用ebp具有挑战性[21.那22.那23.］．数字1总结了为EBP实施融资所涉及的关键利益相关者和决策。图中描述了两个相互关联的系统:(1)服务交付系统涉及直接提供卫生服务（包括EBPS），包括卫生服务提供商组织（例如，诊所，医院，服务中心）和他们所服务的患者。此外，在该系统中，卫生服务组织可能会在提供捐赠者/中介组织（有限一般和一些EBP特定）中获得非货币支持和指导。26.］．(2)融资系统由各种机构组成，为卫生服务组织提供资金以换取提供护理。资助者的例子包括直接或通过相关研究，非营利基金会，捐助者和保险计划（公共或商业）提供服务的政府机构（国家，州/省，本地）。每个资助者可以向健康服务组织提供融资和/或与其他资助者的复杂互动（例如，来自国家/地区/地方政府的通过资金，管理公共保险计划的管理护理组织）。从资助代理商提供给提供商和提供商组织的支付，供应商和提供商组织占大多数医疗保健支出（例如，在美国87％[21.那22.]）;因此，资助者可以通过嵌入其付款模式的激励来影响服务交付系统活动。此外，许多政府机构（例如，卫生服务，行为健康，社会服务）还向卫生机构提供非财务实施支持，例如培训或技术援助。注意，我们使用了普通术语如图所要。1可适用于各国的筹资制度，虽然每个组成部分的相关性因国家而异。

数字1详细介绍融资医疗保健服务融资的四个决策点。这些决定跨越行政和政策，使他们挑战利益相关者协调。他们还有不同的方式，他们如何通过研究（a）卫生经济学和结果，主要是经济评估，与（b）市场准入，这考虑了服务交付效率的问题 - 包括如何最好地支付创新27.］．决定1和2与选择ebp和实施策略有关，以最大限度地提高患者的服务效果。对执行情况的经济评价为这类决定奠定了坚实的基础。当需要为新活动作出融资决策时，市场准入就成为核心。那如何funding agencies should finance the EBPs and implementation strategies (decision 3) and coordinate with each other (decision 4). Research on financing public and non-profit private organizations more broadly is also helpful to consider for these decisions; for example, studies demonstrate the benefits of having diverse revenue streams [28.］．如果资助系统不能提供足够的融资策略，那么服务交付系统可能永远不会成功执行其EBP实施决策[24.]，即使经济评估表明会导致相当大的福利。

EBP实施的融资——以及经济评价在其中的作用——是非常复杂的，如图所示。1到目前为止的讨论。接下来，我们给出了三个EBP融资的案例，以更具体地说明这一主题;说明如何利用经济评价结果做出复杂的EBP融资决策对决策者来说可能是强有力的。表格1总结了这些例子，它们代表了不同范围的服务部门、临床问题、ebp和融资策略。该表指出了融资利益相关者和经济评价在每个案例中的作用。

病例1:多系统治疗按成功付费

第一个案例是成功薪酬筹资倡议（也称为“社会影响债券”），旨在通过改善科罗拉多州的行为卫生服务来解决青年拘留和监禁。拘留和监禁仍然是常见的，尽管对美国的严重青年行为问题的反应很大程度上是无效的[29.那30.特别是科罗拉多州[31.］．行为健康ebp可以解决持续的行为问题的风险，减少犯罪再犯，提供青少年拘留和监禁的替代方案，但只有1-3%的合格人口接受了这些干预[32.］．

2018年，科罗拉多州国家规划和预算办公室与其他州机构和外部专家协调，选择实施一种称为多系统治疗(MST [33.]）作为该州的首届薪酬项目之一。MST是一个强大的家庭和社区的心理治疗干预，为12-17岁以上的青少年持续司法系统参与。许多功能使MST成为成功融资的理想候选人[34.］．MST解决了一项关键的公共卫生需求(青年再犯)，它是一项明确界定的干预措施，有许多严格的评估，证明了立即和长期的有效性[33.那35.］．可以在本地或州级别地追踪额外核定义和归属区级别的重要MST结果以记录成功。最后，经济评估估计，在治疗后2年内每花1美元的经济效益产生超过3美元的经济效益[36.那37.］．

复杂的经济考虑因素限制MST的可用性，尽管其经济效益减少了累犯和归属地展示的经济利益有力证明[38.］．例如，基于社区的行为卫生机构，即提供MST支付的妇女地位，往往是少年司法伙伴的支持，而医疗补助和成人刑事司法会实现逮捕减少和归属地放置的大部分福利[36.］．提供MST的每位患者费用相当高，通常为每4-6个月治疗一次8000 - 13000美元，因为干预需要强化服务、小病例量和持续的培训、咨询和质量保证活动。此外，与准备就绪规划、培训和生产力损失相关的初始实施成本，往往是行为卫生机构采用MST的阻碍因素。需要新的融资解决方案，以帮助各州更广泛地实施该EBP，同时管理其跨部门的成本和效益[34.］．成功付费融资是一种平衡EBP实施相关金融风险的策略，通过使政府与个人、基金会或公司等私人投资者合作，这是协调资金提供者之间融资策略的一个主要例子(见图中关键决策4)。1)．

成功筹资策略遵循几个关键步骤。首先，政府优先考虑社会问题，并确定了实施的解决方案;科罗拉多州的国家旨在通过在不足为青年行为健康的地区实施MST来减少青年拘留，监禁和累犯。其次，私人投资者有兴趣实现社会影响的促进资本实施。一家银行（北方信托公司）和两个基金会（加里社区投资，丹佛基金会）是MST的投资者。丹佛大学有效干预措施被选为MST的中介组织，为提供干预的社区的行为卫生机构提供实施支持。投资者与科罗拉多州的儿童青年和家庭办公室以及有效干预措施，被任命为监督该项目的治理委员会的投票成员。委员会制定了一个独立评估员（Colorado评估和行动实验室）的计划，以衡量3年的活跃MST实施加上1年的后续评估。最后，如果该项目符合关键实施结果（例如，与长期结果相关的富达基准，则通过“成功付款”制定了州政府的计划，以“成功付款”偿还投资者33.]）和青少年结果（例如，基于准实验倾销得分匹配的基于准实验倾向匹配的安全拘留或居住在居住时的时间较少），具有较大的支付以获得更有利的结果。如果早期结果表明该项目不太可能成功，委员会可以提前终止。重要的是，成功的成功将从服务和中介组织实施的金融风险转移到私人投资者，他们可以更好地为公众提供这种风险。

MST的大量成本效益权衡是支持该项目的融资安排的组成部分。基于每年花费3美元的公布证据[36.那37.]国家预测青年累犯减少28％[39.[这项倡议的国家级节省保守地预测3年以上超过800万美元。实施成本是科罗拉多州MST传播的主要障碍，成功融资提供了筹集可行的策略，以提高公共和私人投资者的前期资本，股票风险，并使机构能够建立可持续的MST团队，可以继续生产未来几年的投资回报。支付成功的主要缺点是其复杂性和范围，需要近一年的谈判来建立所有必要的融资，服务提供者和评估协议。

案例2：肿瘤科学的替代支付模型

超过160万人在美国每年被诊断患有癌症，近60万人死于它，使其成为死亡的第二大原因[40］．癌症护理的成本急剧增长，预计到2020年达到1730亿美元[40］．2016年7月，美国医疗保险和医疗补助服务中心推出了5年的肿瘤科医疗模型（OCM），这是试验从履行费用支付转型到基于价值的Medicare保险受益人的基于价值的购买的主要倡议[41.］．OCM基于6个月的疾病，适用于接受化疗的患者。该模型是部分开发的，以解决肿瘤内护理的上升成本[42.]以及在质量和成本方面的显著地区差异[43.］．Medicare二手经济分析设计了一种新的支付策略，旨在以相同或更低的成本促进提供更高质量的肿瘤科学。

OCM要求的肿瘤科护理EBP是根据广泛的临床和经济证据选择的;例如，已显示患者导航服务并扩大对临床医生专家的访问，降低低价的利用率，可避免急性护理[44.］．OCM的目标是设计一种理想地适合支持这些EBP的融资策略（图。13)为了促进ebp的使用，OCM要求实践提供以下定义的“增强服务”:每周7天24小时获得合格的临床医生、患者导航、全面的护理计划，以及与国家认可的临床指南一致的治疗[41.那44.］．此外，肿瘤诊所必须参与医疗保险和医疗补助服务中心的审计和反馈，并使用联邦认证的电子健康记录。提供“门诊访问之间”的护理(例如，病人导航员、护理计划)不是由服务收费报销来资助的，而且24/7的服务提供者服务通常是资金不足的[44.，因此将这些ebp纳入OCM报销结构有助于支持它们的持续使用。相比之下，传统的按服务收费的支付方式刺激了分散的、大量的服务和增加的护理成本，因为它未能奖励改善护理协调、质量、患者体验和降低成本的提供者[41.］．

要解决核对核对EBP使用的融资障碍，OCM在额外支付机制的额外支付机制上建立了用于服务费用41.那44.:(1)每名受益人每月160美元的肿瘤服务增强病例管理款项，在整个事件中预先支付;(2)基于绩效的激励款项(即绩效薪酬的一种形式)，每半年回顾性支付[44.］．OCM支付机制的选择是由两个成功的肿瘤替代支付和护理提供模式示范项目决定的，尽管这样的分析仍然很少，而且并不总是表明成本效益有所提高。此前，社区肿瘤医疗家庭护理提供模式显示，美国七家肿瘤诊所的急诊服务访问和住院患者住院人数有所减少[45.］．其次，与服务费用系统相比，基于剧集的支付模式通过对准与EBPS和报销的支付激励措施进行了34％的成本节省，以便加强护理[46.］．这些证明表明，可以利用融资战略来增加在肿瘤实践中采用和持续使用具有成本效益的ebp。基于利益相关者投入的广泛过程，OCM被开发为一种混合模型，结合了医疗之家的患者协调元素、基于情节的模型(病例管理和奖励支付)的一致财务激励，以及其他服务的熟悉的服务收费结构[42.］．

在利益相关者投入后，但在拟议案件管理和奖励付款的结构和金额最终确定，医疗保险和医疗补助服务的中心对Medicar和肿瘤学实践的OCM进行了模拟预算影响分析[47.］．为了开发每月160美元的案例管理报酬(每6个月为960美元)，分析人员使用美国劳工统计局的工资估计来模拟额外员工的成本，并将成本分摊到每次实践的平均事件数量上[48.］．基于绩效的付款与质量措施和每一集的总费用相关联，激励医生以降低成本，同时持续更高质量的护理[41.那44.］．实践可以选择在两个付款模式之间进行选择：（1）可以获得激励措施，但对未能满足绩效目标（支付人的片面风险）没有经济处罚;（2）可以获得更大的激励措施，以满足更严格的绩效指标，但也面临着财务处罚的风险（提供商和付款人的双方风险）[41.］．预算影响模拟发现，如果实践将其他服务利用率降低约4％，医疗保险也可能会破坏 - 即使在案例管理支付上均约为4％，这被认为是可行的[48.］．此外，模拟揭示了创建统计上可靠的基准的挑战，以确定性能激励措施，因此OCM可能仅适用于大型实践（每年100集）。

截至2020年2月，OCM包括139名参与实践，超过6000名从业者，约25％的医疗保险费用化疗相关的癌症护理（每年150,000名受益者）和10个非医疗薪酬者[44.］．随着肿瘤学实践采用OCM，它现在将在EBP实施和金融活力方面评估其绩效是重要的。

案例3：新型阿片类药物使用障碍干预的财政映射过程

最后一个案例强调了融资策略的选择是如何在干预开发期间的重要考虑因素。美国阿片类药物使用障碍（Oud）流行病导致灾害损害，死亡和经济影响[49.］．oud（例如，丁丙诺啡）的药物治疗有效地减少了响应症状和过量死亡，但它仍然未充分利用，患者经常脱离药物治疗[50.那51.］．患者的支持人员(如伴侣、父母、其他家庭成员或亲密朋友)在护理过程中的更多参与，可增加OUD药物的起始和保留[52.那53.］．激励（将支持人员融入恢复）是一种与oud患者支持人员合作的新方法。Inspire是一个适应的社区强化和家庭培训版，一种基于证据的干预，教导支持人员如何支持所爱的人在物质使用障碍治疗方面的参与[54.］．Inspire具有特定的重点，请关注支持oud的药物保留，包括十个90分钟的组会（随着轧制录取）涵盖自我保健，行为策略和关系促进策略的主题。激励开发商正在与初级保健系统和资助机构代表合作，评估其在务实的临床试验中的临床和经济影响[55.］．为了回应Covid-19大流行，开发人员也在开发一个名为Einspire的远程流式格式版本。

尽管拥有强大的基础，但即使能够提高mod留存率，INSPIRE的实施仍具有挑战性。药物使用障碍的家庭治疗在服务系统中的使用率很低，这是由于对侧重于确诊患者以外的人的干预存在资金障碍[56.]这种治疗的经济评估有限[57.］．为了解决这些与成本和融资相关的障碍，INSPIRE务实试验部署了最近开发的财政制图程序，以确定关键干预成分，并将它们与可持续融资战略联系起来(见[24.])。财政制图是从干预制图改编而来的五步过程，干预制图是一种行之有效的方法，被推荐用于量身定制的实施战略选择[58.］．财政制图的步骤有助于卫生服务组织确定维持EBP组成部分(如工作人员时间、用品)和相关实施战略(如持续培训、机构间伙伴关系)所需的财政投资，然后将这些需求与适当的筹资战略相匹配。因此，该过程可以指导围绕支持EBP维持的融资战略的选择和协调的决策(即图中关键决策3和4)。1)．到目前为止，INSPIRE团队已经:

1. （1）

   对维持激励所需的资源进行评估（例如，员工时间，培训和监督，远程医疗设备）

2. (2）

   指定的资金目标(例如，涵盖提供方交付INSPIRE的时间，涵盖INSPIRE培训的成本)和每种资源的相关决定因素(例如，给定的费用是否在特定环境下是允许的，资助者)

3. （3)

   为每个筹资目标确定候选筹资策略(例如，服务收费报销、赠款/合同安排、纳入内部预算)

这些活动已经确定了能够最可持续地资助INSPIRE团体的医疗补助账单选择，以及需要私人资金来购买技术，支持人们可以使用这些技术来参与。剩下的步骤是(4)与卫生系统伙伴(包括财务和会计人员)和供资机构伙伴合作，跟踪INSPIRE的实施成本，帮助他们选择可持续支付这些成本的融资战略(来自步骤3);然后，(5)监测和评估财务可行性。结果将是一份全面的财政地图，概述了INSPIRE如何在初级保健系统中获得财政支持——如果务实的试验表明它的成本产生了显著的临床效益的话。

财政映射为新的干预措施提供了独特的融资决策方法。通常，卫生服务提供商提供资金机构愿意提供付款的服务[23.)(另见图。1)．干预开发人员创建有效的干预措施，然后设法说服资助者为其买单[59.］．INSPIRE团队采取了一种更具合作性的方法，让所有利益攸关方——干预开发商、卫生系统和资助机构——从一开始就一起工作，为INSPIRE实施融资的复杂现实制定计划。如果持续使用和扩大INSPIRE的规模被证明是可取的，开发商也将掌握可行的融资策略，这将加速服务提供商对其的接受。

实施和维持ebp的一个主要挑战是用有限的、分散的可用资金来支付相关成本[5.那23.那24.］．我们的案例示例展示了融资策略如何通过组织复杂干预措施（案例＃1），优化干预套餐（案例＃2）的临床和经济效益，并将可用资金与融资需求联系起来的临床和经济效益（案例＃3）。总体而言，融资策略有助于从经济评估研究（我们应该基于哪些资金的结果）转化为政策和实践（我们应该如何资助它？），从而实现EBP的公共卫生和经济影响。但是，融资策略仍然明白[24.]，需要作出更多努力，使资金与EBP的实施和维持需求保持一致。因此，我们建议一个研究议程，解决与融资战略相关的五个关键问题。

首先，如其他地方所关节[9.]，最大限度地提高经济评价与现实世界EBP使用的相关性，可以帮助将研究结果转化为实践。对EBP实施或实施战略的经济评估仍将是重要的(例如，[9.那36.];参见图中关键决策1和2。1)，但学者们越来越多地警告说，实施研究往往并不代表典型的实践[60.］．而不是开发和测试高度复杂的多组分实施策略，以最大限度地实现组效应大小，我们可以采用更务实的方法，优先考虑精益实施，有效利用稀缺资源，提供商和提供商组织的可用性[61.］．在整个研究过程中，利益攸关方的参与和对资金的考虑对于避免制定在实践中筹资过于复杂和昂贵的实施战略至关重要。此外，案例#3的财政制图过程可以用来将资金来源与每个EBP或实施战略联系起来，从而提高实施成果。这类研究将需要纳入实施科学和卫生经济学之外的理论和方法，包括市场准入[27.]资源依赖等组织融资理论[28.那62.或打开系统[63.] - 以及作为研究合作伙伴的融资和会计专业人士。

第二，现实世界融资体系的变化可以为未来的经济评估提供信息。慢性病管理、健康促进、人口层面健康风险管理和成果付费(而非服务收费)的需求正在改变卫生系统[64.］．随着支付方采用新的医疗保健融资机制，经济评估将需要重新审查有关成本衡量的传统假设，并强调实施战略和ebp中的主要成本和效益驱动因素。例如，OCM支付模式(案例#2)假设，通过对患者的实践和使用，将财务激励从支付者转移到提供者，将导致ebp的成功采用。支付者将最感兴趣的是，OCM是否鼓励高质量的医疗服务，同时控制他们自己的成本，但提供者可能会经历实施和维持ebp的大量未偿还成本[65.］．基于实践的研究可以帮助确定这些成本的关键驱动因素(例如，供应商培训，工作流程的操作变化)——包括定性或混合方法研究，当成本影响最初不明确时[8.］．此外，与卫生系统合作，可以帮助识别与执行的融资相关的障碍（例如，提供盈利服务的不正当奖励，这是在理解EBP实施的经济影响时非常重要[66.］．

第三，评估在特定条件下哪种融资策略最有效、最具经济效益将是一项挑战。目前尚不清楚何种程度的证据(例如来自经济评价的证据)可以证明给定程度的财务风险是合理的，以及谁应该承担这种风险。许多融资战略涉及跨服务系统生态的多个层次(例如，提供方、诊所和卫生系统资金需求的财政地图)和/或跨多个服务系统(例如，案例1中的少年司法、行为卫生和私人投资者)协调资金。设计这些策略在技术上是复杂的，需要来自金融、会计/记账和经济学专业人士的专业知识。例如，有关各方分担费用是筹资战略设计的一个具有挑战性的方面;医疗改革越来越多地将成本转移到医疗服务提供者身上，如果没有达到质量标准或预期结果，他们可能会面临更低的补偿甚至惩罚[67.］．It will also be important to explore how strategies that incentivize EBP use (e.g., Pay-for-Success, performance incentives) work in diverse health systems, for example, many commercial payors have oncology patient populations that are too small to perform risk adjustment, limiting alternative payment models’ feasibility [68.］．此外，重要的是要考虑患者在资助护理方面的积极作用:使用共同支付或其他患者支付来资助ebp在多大程度上是可行的、公平的和合乎道德的?在可能的情况下，筹资战略应是直截了当的，并针对能在实施成果方面产生最大改善的水平或系统;复杂的策略可能需要它们自己的实现支持，因为已经观察到相当大的执行挑战[69.那70］．

第四，应在预先实施，积极实施和维持阶段进行融资策略的影响[71.］．几乎所有涉及融资策略的实施研究[24.或经济评估[2那3.]专注于积极实施，但所有阶段都与融资决策相关。预先实施涉及相当大的成本（例如，参与和准备计划[72.)，很少得到补偿。维持也是至关重要的，因为ebp的最终公共卫生影响取决于长期使用[73.］．最初的OCM建模并未单独实施与维持成本，专业组织主张可能需要在服务利用率中实现经济可持续抵押品（225-675美元）所需的较高的月案件管理付款[74.］．实施阶段的经济影响和融资策略研究可以帮助指导关于何时以及如何投资实施的决定。此外，纵向研究对于检查融资策略如何在实施阶段展开的方式是有用的。在科罗拉多州，讨论是关于成功投资者是否会重新承诺支付支付以支持MST的赔偿，或者他们的初步资金应该被用作其他长期融资策略的“桥梁”。

最后，研究人员需要把握卫生服务组织及其资金来源之间的关系(见图)。1)。大多数组织对可用的融资策略的控制有限，尽管他们可能参与战略决策或谈判，他们使用[75.那76.］．例如，一个社区肿瘤诊所可能需要参与多种替代支付模式，这样它就可以覆盖所有癌症患者，并可以倡导改变报销金额和结构，使这种安排更可行。然而，在医疗保健市场中，支付款人和提供者之间仍然存在相当大的信息不对称:提供者可能拒绝分享医疗的真实成本，以避免来自资助者的审查，而商业资助者认为支付模式是专有的，往往只在支付模式显示经济效益时才公布细节[25.］．这些挑战加剧了公认的供应商共享患者和服务利用数据的障碍(例如隐私问题、容量有限)。总的来说，融资战略研究需要有能力与利益攸关方建立牢固的、基于信任的伙伴关系，并支持利益攸关方相互合作。我们的“成功付费”和财政制图过程案例描述了这种伙伴关系，并进一步表明，价格结构的透明度对于能够真正影响实施成果的融资战略的制定至关重要。

重要的是要注意我们分析的几个限制。我们提出了与EBP治疗模式相关的案例，但探讨了eBPS融资的挑战也很重要，这是预防性干预，筛查/评估工具或政策解决方案 - 投资回报往往漫反射并慢慢展开时间 [77.］．此外，我们是美国的研究人员，并提出了美国的案例。全球卫生研究提供了许多比较EBP融资方法的多种机会[18.那78.那79.］．最后，深入分析COVID-19大流行如何影响EBP融资将有助于调查融资策略如何应对“系统冲击”，而我们描述了策略在更稳定的条件下如何发挥作用。

总之，EBP融资策略提供了将经济评估结果转化为政策和实践的有希望的解决方案，但提出了许多问题。这些问题说明了涉及研究人员和利益相关者在EBP融资策略周围开发一个强大的奖学金领域，这是一个重要的干预措施，系统和更广泛情境的各种维度。

支持本文结论的数据集可通过通信作者请求获得。

ebp：

循证实践

启发：

将支持人员集成到恢复

Moud：

阿片类药物使用障碍

MST：

多系统治疗

OCM：

肿瘤科护理模型

乌得琴:

阿片样物质使用障碍

我们希望为其形成性投入和内部审查流程承认经济和实施科学工作组。我们特别感谢Kathleen Knocke和Sarah Daniels对初始草稿的详细，有用的评论。

A.D. is an investigator with the Implementation Research Institute (IRI), at the George Warren Brown School of Social Work, Washington University in St. Louis, through an award from the National Institutes of Mental Health (5R25MH08091607) and the Department of Veterans Affairs, Health Services Research & Development Service, Quality Enhancement Research Initiative (QUERI). A.D. was supported by awards from the US National Institutes of Mental Health (R21MH122889; Dopp, PI) and Patient-Centered Outcomes Research Institute (OBOT-2018C2-1287; Osilla, PI). S.K. was supported by the Colorado State Pay for Success Initiative, through a contract with the State of Colorado (no grant number; Kerns, PI). B.P. was supported by the National Institute of Mental Health through K01MH113806 (Powell, PI).

从属关系

1. 兰德公司行为与政策科学系，1776 Main Street, Santa Monica, CA, 90401, USA

   亚历克斯·r·多普

2. 丹佛大学社会工作研究生院2148南高圣，丹佛，80208，美国

   Suzanne E. U. Kerns

3. 科尔多罗大学，科罗拉多大学，13123 e 16th Ave，Aurora，80045，USA，Colado大学预防和治疗儿童虐待和疏忽中心

   Suzanne E. U. Kerns

4. Hutchinson癌症成果研究所，FRED Hutchinson Cancer Research Center，1100 Fairview Ave N，西雅图，WA，98109，美国

   LauraPanattoni.

5. 经济学，社会学和统计系，Rand Corporation，1776年大街，圣莫尼卡，加州，90401，美国

   Jeanne S. Ringel.

6. 洛杉矶大学公共卫生公共卫生学院，650查尔斯e Young博士，洛杉矶，加利福尼亚州，90095，美国

   丹尼尔·艾森伯格

7. 加州大学洛杉矶分校精神病学和行为科学系，757 Westwood Plaza #4，洛杉矶，加州，90095，美国

   丹尼尔·艾森伯格

8. 布朗学校和医学院，华盛顿大学圣路易斯，校园盒1196，一个Brookings Drive，圣路易斯，莫，63130，美国

   拜伦J.鲍威尔

9. 美国前进，1400只眼睛圣徒NW，Suite 900，华盛顿特区，DC，20005，美国

   罗杰低

10. 银色社会工作，纽约大学，华盛顿广场北，301号，纽约，NY，10003，美国

    Ramesh Raghavan.

贡献

A.D.概念化了这份手稿，写了第一次草案，并贡献了第三个案例示例。S.K.和R.L.贡献了第一个案例示例，L.P.贡献了第二个案例。A.D.和J.R.制定了论文中呈现的数字。所有作者（S.K.，L.P.，J.R.，D.E.，B.P.，R.L.，R.R.）审查了稿件的草案，并为最终产品提供了额外的概念化和写作。所有作者审查并批准了提交的稿件版本。

相应的作者

对应到亚历克斯·r·多普．

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

利益争夺

提交人声明他们没有竞争利益。

出版商的注意事项

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重印和权限