增强组织的实现准备:使用修改过的Delphi过程构建准备开发策略的类型

背景

关于组织实施准备(ORI)的发展的知识是有限的。ORI指的是所有相关利益攸关方改变实践的意愿和能力，它对于提高循证实践的采用率和改善实施成果至关重要。然而，目前还没有一种方法指导ORI的增强，或者解决组织中准备就绪需求的差异。本研究使用跨理论模型(TTM)作为一个框架，将一个完善的实施策略汇编分为三个准备阶段:前思考、思考和准备。

方法

一种改进的德尔菲法被用来在一个有目的地选择的研究和现场实施专家小组中建立共识。德尔菲过程包括三轮在线问卷调查。第三轮还包括一个视频讨论，以澄清定义，努力增加专家之间的共识。

结果

在评审的73项策略中，专家确定了75% (n= 55)，并就7%的分配达成高级别协议(n= 5）对沉思前阶段（ORI-1）的策略，25％（n= 18)为沉思阶段(ORI-2)， 52% (n= 38)到准备阶段(ori3)。几个策略被确定为与一个以上的阶段相关。

结论

与会专家就具体的执行战略与三个ORI阶段的每个阶段的相关性达成了高级别协议。最低的是ORI-1，最高的是ORI-3。鉴于ORI阶段的策略重叠，有必要更好地理解这些策略在不同阶段的具体使用情况。未来的研究需要以实施者在该领域的经验为基础，实证地评估这种专家知情的类型学的相关性和适用性。

组织实施准备(ORI)是一个复杂的结构，它包含了跨组织涉众参与采用新实践的意愿和感知能力[1，2，3.，4，5］.ORI显著影响循证实践的采用率[6，7，8，9，10，11，12]，从而改善健康和康复服务[13］.影响ORI的组织层面因素包括组织氛围和资源[14]，而个体层面的因素则包括执行改变的态度、承诺和自我效能[1，2］.已经开发了多种评估工具，用于在整个组织的个人和集体层面度量ORI的不同方面[15，16，17，18，19］.然而，尚不清楚在发现准备不足以确保成功执行时如何加强准备。

鉴于这一差距，有必要在实施之前确定哪些实施战略可能最有帮助，并计划系统地利用它们。“实施变革的专家建议”(ERIC)项目整理了一份由实施科学领域的主要专家定义的73种策略的清单[20.］.后续研究将该策略列表按其主要功能(例如，支持临床医生)分类[21或他们解决的环境障碍(例如，可用资源)[22］.然而，这些后续研究并没有指定使用每种策略的最佳时机，也没有确定哪些策略与准备就绪发展相关。

Bunger等人首先将实施策略的功能分类与时间测量相结合。[23他发现许多战略在整个实施过程中都作为持续的活动使用，但它们的使用在实施前和积极实施阶段之间是不同的。指定离散策略的实现前利用率及其预期就绪结果可以为ORI开发提供一种方法，并增加这些策略的可用性[24］.

跨理论模型(TTM) [25是一个框架，用于支持个人改变持续的行为，如吸毒和酗酒[26，27，28,吸烟29，30.和赌博[31］.TTM适用于促进组织变革[32]，包括各组织中的政策和实践的变更[33，34，35，36，37，38，39，40］.该模式侧重于改变组织内部个人对预期变化的兴趣，态度和信仰，因此与当前对变革的组织准备情况的定义方面对齐[1，2］.TTM由五个行为变化阶段组成：（1）预思考，（2）沉思，（3）制备，（4）行动和（5）持续性。组织内的个人可以通过不同的步伐进行这些阶段，因为它们拥抱和维持与其工作实践相关的行为变化。最近的研究表明，TTM作为组织实施策略的框架的可用性[5，39］.使用这个框架来组织全面和广泛使用的ERIC策略列表，为ORI开发提供了系统化的方法，并为ERIC策略增加了特异性。

当前研究的目的是从ERIC项目中构建基于阶段的ORI发展策略的类型学。我们的目标是在一组实施专家之间就实施前的相关战略达成共识，并将其划分为TTM准备阶段(pre- mindfulness, mindfulness, and preparation)。改进的Delphi过程[41]用来建立专家共识，并达成初步的ORI类型学。

Delphi的参与者

一个实施专家小组被招募来参加一个三轮改进的德尔菲过程。这些专家代表两组人员:(1)研究专家，选自2009-2020年《实施科学杂志》的一篇综述;(2)现场专家，选自作者所知的社区精神卫生(CMH)领域的一批实施领导人。研究专家的入选标准是，他们在过去10年发表了两篇或两篇以上同行评审的文章，指定了与组织准备、实施阶段或实施策略相关的模型或框架。现场专家包括在CMH领域领导一项或多项循证实践的实施工作中具有至少10年经验的行政人员和实施顾问。参与者仅从美国招募，以便在建立共识过程中进行更好的协调。

鉴定出19名研究专家和11名现场专家。其中8人被排除在名单之外，因为他们与其他更资深的参与者在研究或实地项目上进行合作。因此，一份描述研究、预期任务和时间表的电子邮件被发送给了22位确定的专家——17位研究人员和5位领域专家。11名研究专家和所有5名领域专家同意参与这项研究。研究专家代表了与健康相关的不同领域(例如，公共卫生、卫生政策、行为卫生、儿童心理健康)，其中两名小组成员提出了与组织准备有关的理论或框架，四名成员提出了与实施阶段有关的模型，还有五家研究的重点是实施策略。有关小组成员及其所属机构的详细名单，请参阅贡献者”一节。

修改德尔福过程

德尔菲法在健康研究中广泛应用，以形成群体意见的共识[41］.德尔菲法通常用于解决知识不完整或存在不确定性和证据缺乏的复杂、大型、多学科问题[42，43］.改进后的德尔菲法旨在一组专家就一组选定的项目达成一致[41，44，而不是就一个公开的问题达成一致，而这是最初Delphi过程的重点[45］.我们选择使用修改过的Delphi过程，因为ERIC编译策略提供了一组预定义的项。此外，这个版本的Delphi方法通常提高了响应速度，并为以前开发的工作提供了坚实的基础[44］.修改后的Delphi方法已在多个项目中使用，用于定义与实现相关的构造和过程[15，20.，46，47，48］.它被认为是在实施科学领域促进概念化的一种高效方法[49］.

在本研究中，改进的德尔菲过程包括三轮，以形成专家对ERIC实施策略分类为ORI阶段的共识。专家们没有机会增加或修改战略，以避免与这些变化有关的另一个协商一致过程。前两轮是通过在线问卷单独进行的;第三轮包括所有小组成员的视频会议，然后是另一份个人问卷。小组成员有两周的时间完成每一轮，在提交截止日期和启动下一轮之间有一周的休息时间。快速转变的目的是保持参与者的参与和减少人员流失[50］.整个过程用了不到3个月的时间，第一轮于2020年6月1日公布，第三轮于2020年8月20日完成。与文献相符[51]，我们设定了60％的协议门槛，它代表了大多数投票，以确定每轮参与者之间的高级别协议。中等和低级协议分别设定为30-59％，低于30％。共识建设过程设计如漏斗，从一步到另一步提供更多粒度（参见图。1）.高级别协议作为类型学的纳入标准。中级协议仅在第二轮中用于确定专家们同意的在实施前相关的战略，但在其阶段分类方面缺乏共识。

这项研究得到了波士顿大学查尔斯河校区机构审查委员会的豁免。不过，在各轮调查中，参与者仍须保密，以避免共同小组成员之间的压力，并确保所有参与者的回答分量相同[45］.在视频会议的最后一轮讨论中，参与者才得以相互接触。

第一轮

在线问卷的链接通过Qualtrics(一个安全的调查平台)通过电子邮件发送给所有参与者。专家组成员被要求从ERIC战略的完整列表中确定他们认为与实施前相关的战略(N=73);这些策略的定义包括[20.］.参与者被要求检查他们认为策略最相关的一个类别:(1)实施前，(2)实施中，或(3)实施前和实施中。向参与者提供了每个阶段的定义:实施前被定义为“组织成员正在考虑改变他们的实践或准备参与实施活动(例如，评估变更的需要，权衡成本和利益，以及计划)”。在实施期间被定义为“当组织成员积极参与改变他们的实践或获得一个新的实践(例如，培训、监督、解决问题和传播活动)。”在这一轮结束时，大多数参与者(≥60%)认可的仅适用于实施前或实施前和实施期间的策略被汇集在一起，并进入第二轮。

第二轮

在线调查问卷经过了修改，只包括上一轮调查中保留下来的策略。参与者被要求指出哪些阶段与每种策略相关，或者根本没有阶段(没有类别)。阶段是基于TTM定义定义的[52]如下：ori-1。本组织的预思考 - 成员对新的做法没有意识或不需要改变现有的做法。帮助议员考虑新实践的战略与为改变的变化产生灵感，焦虑对维持现状，传达有关变革的信息以及如何改善组织成功和气候，或表现出对变革的强大领导承诺;ori-2。沉思 - 改变实践的好处被认可，但仍然超过了潜在的风险或成本。在本阶段使用的策略主要涉及澄清或修改关于变革倡议的个人价值观和目标;ori-3。制定 - 改变实践的准备兴趣和动机，人们准备创建计划或采取小步迈向启动实施活动。该阶段的策略主要涉及规划实施过程，鼓励参与和赋予本组织的成员权力，以便在实施过程中接受关键职位。

所有ORI阶段达成高水平协议(≥60%)的策略被纳入最终的类型学。至少在一个类别中达成中等水平协议(30-59%)的战略将被推进到第三轮，以便就其任务达成更好的共识。

第三轮

最后一轮包括两个步骤，旨在围绕战略分配达成共识，达成中级协议，并最终确定ORI类型学。首先，利用Zoom平台进行90分钟的现场视频会议，澄清和细化与战略分类相关的决策流程。研究人员向被试展示了代表四种不同类型分歧的策略示例:(1)一个阶段的高级别协议和其他阶段的中等级别协议;(2)所有ORI阶段的中级协议;(3)中低层协议的混合;(4)关于无类别的中级协议。利用这些例子，专家们进行了结构化的讨论，他们审查了ORI阶段，就与决策过程相关的具体问题达成了一致，并在最终分类任务之前接受了指导。

第二，第三份也是最后一份问卷是通过电子邮件发送的，其中包含了第二轮遗留下来的所有中等一致水平的策略。专家们被要求重新分配策略到每个ORI阶段，独立于他们在前一轮的反应。然后，在所有指定阶段中获得高水平协议的第二轮策略与在第三轮达成高水平协议的策略相结合，创建最终的类型学。

16名小组成员完成了第1轮，15名完成了第2轮，13名完成了第3轮。研究专家和现场专家之间保持了平衡，有2名研究专家和1名现场专家退出。

第一轮

小组成员将ERIC项目中列出的73种实现策略分为三类:实施前、实施期间或两者兼有。在73项战略中，专家们确定了55项(75%)与实施前和实施期间相关。在剩下的18个策略中，6个(33%)仅在实施期间被认为是相关的，12个(67%)未达到实施前和实施期间的协议阈值。这18种策略被排除在进一步讨论之外。被认为与执行前有关的55项战略已转入下一轮。

第二轮

在这一轮包括的55个与实施前相关的战略中，5个(9%)达成了与预思考(ORI-1)相关的高级别协议，19个(35%)与思考(ORI-2)， 47个(85%)与准备(ORI-3)相关的高级别协议。所有被分配到预先考虑或有高级别协议的考虑的策略至少被分配到另一个阶段。23项战略(42%)在分配的所有阶段达成了高级别协议。其中3人被分配到冥想前，10人被分配到冥想，21人被分配到准备。例如，“制定一个正式的实施蓝图”有一个高级的准备协议，而“实施需求评估”有一个高级的预考虑和考虑协议。所有达成高级别协议的23种策略都被考虑纳入ORI类型。

28个战略(51%)在一个阶段达成了高水平协议，在另一个阶段达成了中等水平协议。例如，“使用数据专家”的高级协议用于准备，而中级协议用于思考。另有四种策略(7%)仅就一个或多个类别达成了中等水平的协议。这一轮包括的55项战略中，没有一项只是低级别的协议。因此，所有32种不一致或中等水平协议的策略都被保留到第3轮，以确定它们的最终分配。

第三轮

现场讨论中的参与者产生了有关不同ORI阶段使用的干预策略概念化的三个主要指导。（1）应在实施相对较新的做法的背景下观察策略，这些做法呈现出更多的准备挑战，而不是在扩大已经传播的干预措施的范围内，通常更加接受。（2）一些预先实施策略与外部背景（例如，政策）或干预设计有关（例如，干预的“包装”）;因此，它们与组织准备发展不相关，并应分配给“无”类别。（3）某些策略可以以不同阶段的不同方式（如资金/收缩）使用，具体取决于组织运作的系统。鉴于为人们选择的策略类型学，基于他们的本地需求或系统结构，可以将这种策略分配给多个阶段。

在第三轮结束时，32个策略中的25个（78％）在一个或多个阶段达到高级别协议（2用于预沉思，8例，用于沉思，17例，制备），并包含在最终类型学中．在这一轮达到高级别协议的25个策略中，14（44％）保留了前一轮的高层分配，11名（34％）在分配中转变。在这11个策略中，四个（36％）将其高级协议从一个阶段转移到另一个阶段（例如，“评估准备和识别障碍和助长者”从拟计审计移动）。六种策略（55％）从两个阶段的高级协议转移到仅为一个阶段（例如，“进行教育外展访问”，以后分配给ORI-1和2，并且第3轮仅分配到沉思之后）。一个策略（9％）在以前的一轮中只有一个（“使用实施顾问”的另一个阶段，在此前被分配到准备，并且在本轮中也被添加到沉思中，因此在沉思中添加了一个高级协议。在前一轮中只有中级协议的四项策略保存其地位，其中三项策略要么从预先实施或其协议水平下降。从类型学中消除了这七种策略（21.5％）。

最终类型

在ERIC项目确定的73个实施策略中，最终的专家信息类型包括48个(66%)在实施前被认为与提高ORI相关的策略。这种类型由第2轮的23种策略和第3轮达成高级别协议的25种策略组成。48种策略的分布情况如下:预思考5种(10%)，沉思18种(37%)，准备38种(79%)。有些策略被分配到多个阶段。在预思考中，五分之四(80%)的策略也与思考相关(例如，“进行本地共识讨论”)。在考虑的18个策略中有9个(50%)也与准备有关(例如，“建立一个联盟”)。在所有三个阶段中，只有一项策略达成了高级别协议:“举办教育会议。”表格1呈现与其舞台分配相关的Delphi进程结束时达到高级别协议的策略。可以在补充中找到每个分类类别的结果的更详细介绍2文档。

本研究旨在通过开发一种用于解决ORI增强的实施前策略类型来促进新实践的采用。我们使用TTM作为理论框架，将组织准备的构建分解为基于阶段的过程。使用改进的德尔菲法，我们在实施专家之间建立共识，将ERIC策略划分为三个准备阶段:预思考(ORI-1)、思考(ORI-2)和准备(ORI-3)。专家们确定了与实施前准备就绪发展相关的48项战略，并指定了最适合每个ORI阶段的战略。

该研究证实，实施战略可以与TTM定义的特定准备阶段相联系，并与ERIC汇编中关于制定定制实施战略指南的建议相一致[20.］.我们的类型学可以与ERIC汇编一起使用，以指导和实际的方式选择和使用特定的策略来解决准备就绪需求。其他对ERIC策略的使用进行分类和具体说明的尝试缺乏时间维度[21，22，53］.我们通过提供一种基于流程的方法来解决这一差距，这种方法区分了实现前和实现阶段，并提供了在实现之前要采取的步骤。未来的研究可能复制我们的工作，从ERIC汇编中指定积极实施和维持期间相关的策略，以完成TTM所有五个阶段与ERIC列表之间的关联。

此外，TTM提供了一个框架，以解决对变革的态度和信仰的关键心理方面。虽然实施新方法的人可能包括“早期采用者”或渴望实施创新的人[54]，当引入一个新的变化过程时，更大比例的人会进入预思考和沉思阶段[32，55］.虽然有几位研究人员强调了个人积极态度和信仰的重要性，以便组织准备就此[4，56，57，58]提高这些态度和信仰的具体策略以前未被解剖[4，17，59］.前思考、思考和准备的概念结构提供了不同心理障碍和准备需求的精细视图，可以更准确地指导增强努力。将准备需求与离散的策略联系起来，可以帮助应对准备评估中发现的不足。例如，TCU-ORC [60，最成熟的准备就绪度量工具[17，包括衡量个人对变革压力的意识。如果这个评估显示缺乏知识和对改变的需要的理解，前思考策略可以用来解决它。关注组织中个体在预思考和沉思初期的心理障碍，可以增加准备和行动阶段的参与人数，对变革过程产生更大的积极影响。

虽然我们的类型包含每个ORI阶段的特定实现策略集，分配给ORI-3的策略数量远远大于分配给ORI-1和ORI-2的策略数量。有两种解释可能有助于澄清这两个阶段之间的差异。首先，与准备相关的策略可能比思考和前思考策略更容易实施和测量，因为它们更具实践性。例如，“分发教育材料”描述了一个具体的任务，而“识别早期采用者”则更一般化，并要求更详细地说明应该如何完成任务。

另一种解释在于如何描述这些策略。人们已经认识到，ERIC汇编中列出的实施策略的特异性水平各不相同[20,22,23,53]。这种可变性使得比较一个阶段和另一个阶段的策略数量变得困难，因为可能在一个阶段有更少但定义更广泛的策略，而在另一个阶段有更多的更具体的策略。在我们的研究中，一些小组成员也提出了类似的担忧，即他们对涉及跨阶段的多个活动的一些策略进行独特分类的能力。进一步的研究表明，这些宽泛的策略大多被分配到ORI-1和ORI-2，而分配到ORI-3的策略更具体。为了解决战略分布的不平衡，并在战略之间建立相似程度的特异性，我们建议未来的工作重点是分解ORI-1和2中的一些广泛的战略。例如，“进行需求评估”出现在ORI-1和ORI-2中，可以分为“评估客户需求”，这与在ORI-1期间建立更改实践的需求更相关，以及“评估员工对支持的需求”，这在ORI-2中可能更合适。迄今为止，与实施策略相关的研究大多集中在集群“小”策略[20.，21］.需要更多的信息来说明如何将“广泛的”战略分解成更具体的战略。探索这种类型在现实世界中的效用将提供关于策略如何划分或瓦解的宝贵信息。

阶段之间战略的重叠也可能归因于某些战略的广泛性。然而，对重叠的另一个可能的解释是，如果需要，专家决定将策略分配给多个阶段。一些专家认为，根据改变过程发生的背景，有些策略可以不同地使用。例如，“通知地方意见领袖”被分配给了ORI-1和ori - 2，其概念是根据地方意见领袖的角色、影响和与组织的关系，它可以在两个阶段中使用。小组决定，由于这种类型可以在广泛的组织环境中使用，最好将战略分配给多个阶段，并允许实施者根据它们与当地环境的适合程度进行“挑选和选择”。未来的研究可能有助于澄清相同的策略在不同阶段使用的情况。

我们对研究结果的信心仅限于同意参与研究的专家。我们确定的与我们的主题相关但无法参与的专家可能提供了其他观点或进一步加强了我们的结果。Avella [45]指出，典型的德尔菲小组由10至100名成员组成，通常由两到三个专家小组组成，具体取决于相关利益相关者对研究问题提供的意见。虽然我们的小组代表了学术界和业界的不同观点，但代表一线角色的额外实施者可以提供有价值的用户体验[61］.此外，我们的小组只包括美国专家，没有考虑地理或文化代表性。这种方法可能淡化了文化差异对类型学结构的影响。虽然将我们的小组限于美国专家的选择帮助我们克服了时差和语言障碍等技术挑战，但缺乏国际投入可能会限制类型学的通用性。未来的研究应努力创建反映更多不同地理和文化背景的小组，采用焦点小组而不是大规模的讨论会议，以适应不同时区、文化差异和专业背景。

该研究的另一个局限性是，我们的实现策略列表只包括ERIC项目中确定的那些策略，而不包括可能在文献中缺失的其他策略。ERIC的战略汇编是迄今为止最全面的清单。它包括对每一项战略的定义，这些定义是在一个有大量执行专家小组参与的建立协商一致意见过程中确立的。我们故意避免让我们研究中的专家在ERIC汇编中列出的策略之外提供额外的策略，以避免对可能与ERIC列表不一致的策略及其定义进行另一个协商过程。一个可能的下一步是进行实地研究，以引出额外的实施策略，以及如何相对于TTM阶段使用它们。还可以做额外的工作来确定已经建议用于ERIC编译的其他细化和子构造(例如，[21，22，53)将它们纳入类型学，并提供对当前知识的更全面的看法。

本研究的结果为系统地解决ORI增强提供了一个初步框架，目标是积极影响循证实践的采用率。进一步完善和发展实施前策略，特别是那些解决实施前和思考的策略，可以帮助提高组织中的ORI水平，否则这些组织可能会避免加入实施项目。

这项研究是一个初步的努力，以指定在准备就绪发展阶段实施策略的可能利用。该研究构建的类型学提出了一个更具体的框架，涉及如何使用ERIC项目策略来支持组织准备实施的实施结果。然而，虽然参与的专家能够就适用于每个ORI阶段的不同策略达成一致，但还需要进一步的专一性，特别是在前思考和沉思阶段影响态度和信念的策略。在该领域测试这种类型也是很重要的，既是对其效用的探索，也是了解更多关于ORI阶段中相似策略的不同使用的一种方法。

我们要感谢专家小组的每一位成员，按姓氏的字母顺序列出:格雷戈里·亚伦斯，加州大学圣地亚哥分校;Cayte Anderson，威斯康星大学麦迪逊分校;韦斯特特罗克维尔研究所IPS就业中心的黛博拉·贝克尔(Deborah Becker);Torrey A. Creed，宾夕法尼亚大学;Lisa Dixon，哥伦比亚大学;Rani Elwy，布朗大学;Joseph Marrone，波士顿大学和马萨诸塞大学波士顿分校;Janice Prochaska, Prochaska Change Consultants;Lisa Razzano，芝加哥大学和伊利诺斯州Thresholds公司;Lisa Saldana，俄勒冈州社会学习中心(OSLC); Virginia Selleck, Private consultant; Christopher Shea, University of North Carolina-Chapel Hill; Thomas Waltz, Eastern Michigan University; Abe Wandersman, The Wandersman Center and the University of South Carolina-Columbia; Bryan Weiner, University of Washington; Nathaniel Williams, Boise State University.

在本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者在合理要求。

让:

组织实施准备

提供:

跨理论模式

埃里克:

实施变革的专家建议

CMH：

社区精神卫生

这项研究作为康复科学的一部分进行。波士顿大学精神病学康复中心，萨金特学院。作者希望感谢GRETCHEN GRAPPONE，MSW，LICSW;和Melody Riefer，MSW，用于试验调查问卷并提供改进的建议。

这篇论文的发表要感谢波士顿大学精神康复中心、凯瑟琳·麦克劳克林奖学金基金和国家残疾、独立生活和康复研究研究所(NIDILRR)的支持，该研究所通过#90DPEM0004基金提供了部分资金，社区生活管理(ACL);卫生与公众服务部(HHS)本出版物的内容不一定代表NIDILRR、ACL或HHS的政策或联邦政府的认可。

隶属关系

1. 波士顿大学萨金特学院健康与康复学院康复科学项目，940 Commonwealth Ave W, Boston, MA, 02215, USA

   Sigal Vax

2. Sargent Collects，波士顿大学健康康复学院精神科康复中心，马鞍山，美国

   Sigal Vax, Marianne Farkas, Zlatka Russinova和Kim T. Mueser

3. 波士顿大学医学院的传染病的段，波士顿，MA，美国

   Mari-Lynn Drainoni

4. 美国波士顿大学公共卫生学院卫生法律政策与管理系

   Mari-Lynn Drainoni

贡献

SV在MF、ZR、KM和MD的指导和支持下设计了该研究，作为她博士论文工作的一部分。SV进行了所有的程序，包括招募、数据收集和分析。SV还起草和修改了原稿。MF、ZR、KM和MD担任论文委员会(MF担任主席)，参与了潜在参与者的确定、数据收集、分析和手稿的审查、编辑和手稿写作建议等咨询工作。作者阅读并批准了最终的手稿。

通讯作者

对应到Sigal Vax．

伦理批准和同意参与

这项研究被波士顿大学机构审查委员会视为非人类研究。参与者通过电子邮件确认了他们的参与，以回应邀请，包括研究描述和时间。

同意出版

不适用

相互竞争的利益

提交人声明他们没有竞争利益。

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