在初级保健中实施管理未控制高血压的数字干预:混合方法过程评估

背景

很大比例的高血压患者血压仍高于目标阈值，增加了不良健康结果的风险。研究发现，当患者的家庭读数升高时，数字干预可有效降低12个月的血压，以促进医疗保健从业人员(以下从业人员)启动计划中的药物升级。这种混合方法的过程评估旨在详细了解在初级保健中如何实施干预，可能的行动机制和影响实施的环境因素。

方法

125名从业人员参加了一项随机对照试验，包括全科医生、执业护士、护士处方医生和医疗助理。使用数据由数字干预自动收集，抗高血压药物的变化记录从患者的医疗记录。27名从业者的子样本参加了半结构化的定性过程访谈。定性数据采用专题分析，定量数据采用描述性统计和相关性来探讨与依从性相关的因素。这两组研究结果使用三角测量协议进行整合。

结果

平均执业医师对渐进式用药的坚持程度中等(53%)，定性分析表明，对家庭读数的低信任和等待更多证据的决定影响了一些执业医师的实施。逻辑模型部分支持自我效能感与坚持用药升级有关，但定性研究结果进一步洞察了其他潜在机制，包括感知必要性和担忧。影响执行的环境因素包括平均读数接近目标阈值。与此同时，对提供远程支持的坚持程度参差不齐，当医生没有收到患者的回应时，他们描述了一些不确定性。

结论

这种混合方法的过程评估为使用数字算法提高药物治疗的从业者决策提供了新的见解。提出了一些实施策略，这些策略可以有利于数字化干预，以解决临床惰性问题，包括促进长期跟踪患者的读数，以提供更有力的药物升级证据，并允许更大的决策灵活性，同时防止因临界读数而导致的临床惰性。单向通知系统的实施可以通过允许患者发送简短的确认响应来促进。

试验注册

（ISRCTN13790648)．2015年5月14日注册。

临床惰性是指医疗保健从业人员(以下简称“从业人员”)在会诊期间尽管读数升高，但没有加强患者的用药[1]，有助于亚最佳高血压控制[2］．临床惰性可归因于不愿根据一次性临床读数作出决定、对药物疗效信心不足、担心副作用或患者不愿增加药物剂量，以及在预约期间缺乏时间[3.］．

利用社会认知理论(SCT)开发了一种数字干预(称为HOME BP) [4]针对临床惰性，并使用以人为本的方法进行优化[5- - - - - -7］．患者成分寻求提高自我效能，以自我监测血压，并在需要时增加对接受药物治疗的积极结果预期，而从业者成分针对自我效能，根据患者的家庭读数，根据每个患者事先制定的计划，增加药物治疗[6- - - - - -9］．这个个性化的三步给药计划理论上是为了降低在药物升级时产生的临床惰性风险，基于非数字化干预的程序，成功地降低了血压，而没有不良后果，如副作用增加或患者焦虑或不满[10，11］．HOME BP数字干预在每次建议药物升级时提供一个开放的文本框，以鼓励患者向他们的医生发送消息，如果他们想分享任何担忧或其他信息。医生还可以通过电子邮件向他们的患者发送干预，并收到患者是否报告实施药物升级的反馈。这确保了从业者和患者保持密切联系，如果其中任何一方对药物升级有任何担忧，建议都可以被推翻。HOME BP被发现成功地增加了初级护理中抗高血压药物的使用，并导致收缩压的显著降低[12］．对患者使用HOME BP体验的定性过程评估表明，可感知的好处包括确保高血压正在得到控制，而对健康的担忧和将自我监测纳入日常生活可能是患者的负担[13］．

迄今为止，还没有对解决高血压临床惰性的干预措施进行理论基础的混合方法过程评估，这限制了我们对此类干预措施如何以及为什么有效的理解。过程评估能够对干预的实施、变化机制和环境因素有重要的见解[14这一混合方法的过程评估旨在探索从业者对在初级保健中实施HOME BP干预的坚持和看法，可能的变化机制，以及促进或阻碍实施的任何上下文因素。归一化过程理论[15]被用来解释初级保健干预正常化的影响。

设计

这是一项混合方法过程研究，嵌套在随机对照试验(RCT)中;见图。1．

随机分组按实践分层，因此每个从业者都有提供常规护理和使用HOME BP的经验。在试验中收集了所有从业人员的定量干预使用数据和依从性测量(n= 125)。在试验期间，对从业者的子样本进行了定性访谈(n= 27)。

本研究采用平行混合方法设计，定量和定性数据在RCT期间同时收集，但药物升级等定量数据只能在RCT结束后收集。定量数据和定性数据被单独分析，然后将结果进行比较，以解释它们在多大程度上相互收敛、发散或互补[16］．两种类型的数据同等重要，符合三角测量设计[17］．

该研究得到了南安普顿大学和NHS研究伦理委员会的批准(15/SC/0082)。混合方法研究的GRAMMS检查表[18]及StaRI实施研究核对表[19]用于确保全面的报告(附加文件1)．

干预和拟议的行动机制

HOME BP是一种针对患者和从业人员的在线干预，旨在减少初级保健中不受控制的高血压[9］．试验时，将血压控制在低于150/90 mmHg的阈值是英国全科医学国家质量和结果框架的审计目标[20.]，而向患者自我管理的转变是慢性病的优先事项[21］．

参考行为改变理论对干预程序进行了描述。从业人员完成了根据其角色量身定制的约20-30分钟的强制性在线培训课程(处方者;全科医生、开处方的护士或支持者;护士或保健助理)。在一些实践中，处方者选择扮演两个角色，充当“处方者支持者”。该培训旨在通过展示干预程序是循证的且为患者所接受的，以提高从业人员对积极结果的预期，特别是如何根据阈值根据平均家庭读数增加药物治疗，从而改善血压控制而不增加副作用[10］．然后，医生接受培训，制定了一个三步计划，以提高患者的用药水平。提供了提高自我效能的工作实例。支持者培训解释了如何使用预先编写的模板每月向患者发送支持电子邮件(附加文件2)，以推广持续参与自我监测血压的活动，以及如何使用“关怀”方法(祝贺、询问、放心、鼓励)[6在可选的支持预约期间。CARE方法的开发是为了帮助从业者提供以患者为中心的护理以及数字干预，而不需要行为改变方面的专业技能[22，23］．培训包括在与患者交谈时使用CARE的例子，以及支持患者接受CARE的证据，以提高自我效能和结果预期。

患者在家独立完成在线培训，以提高自我监测血压的自我效能感(详情见[13])。然后每月向处方医生发送电子邮件，其中包括患者超过7天的平均血压读数，以及根据基于NICE家庭读数指南的算法提出的任何建议措施(附加文件)3.) [9］．表格1描述处方者和支持者的目标行为。

数字2展示了代表假设的作用机制的逻辑模型。这建立在干预计划期间开发的逻辑模型上[8］．根据SCT的假设，在线培训将提高从业者的自我效能感和对不断升级的药物治疗的结果预期[4]，并提高患者对干预措施的可接受性[24］．反过来，这些信念在理论上与对目标行为的坚持有关。患者因素(如血压读数，年龄和n基于远程监测干预中临床惰性的已知原因，以前推荐的药物升级)理论上可适度坚持患者的药物升级[25，26］．

《不扩散核武器条约》(15]帮助阐明了干预技术针对的是哪些实施机制。《不扩散条约》提出四种机制影响将干预措施纳入日常实践:一致性(理解和理解一个新的实践)，认知参与(组织角色和参与设立业务)，集体行动(实施新实践的工作流程)，以及反光的监控(评估实践的价值和持续参与的计划)。对从业人员的在线培训旨在提高他们的单独的规范的组成部分连贯性)通过解释干预过程的基本原理和证据，提高干预效果技能可加工性的组成部分集体行动)通过展示如何在实践中实施干预。电子邮件提示升级药物治疗或发送患者支持电子邮件，理论上是可以采取行动的相互影响的可加工性而且上下文融合(两个组成部分集体行动)，以符合现行惯例的程序协助采取行动。

只有在定量捕获上下文因素和目标行为时，才能在此过程评估中测试关系，如图中红色部分所示。2．定性访谈探讨了干预的各个方面。

数据收集与措施

定量

SCT (4]以及以往高血压干预试验的证据[25，26]为目前的过程评估提供了信息，使得能够选择措施来捕捉预计会导致变化的机制[27]，以及预计会影响依从性的环境因素。表格2显示对三个过程评估主题(实现、机制和上下文)中的每一个都有贡献的数据源，以及收集每个数据源的时间点。在在线培训之前和之后完成了自我报告问卷，测量自我效能、结果预期和对患者干预的感知可接受性，以探索机制(附加文件)4)．干预措施自动收集通过干预措施发送给患者的电子邮件，并审查患者的医疗记录，提取药物变化以探索实施。患者的年龄和血压读数通过干预来探索相关因素。

定性

潜在参与者被邀请通过电子邮件进行采访，并通过免费邮件或在线提供知情同意。半结构化面试时间表(附加文件5)使用开放式问题来探讨从业者对干预的经验和看法，而不是基于预计会影响实施的理论(SCT和NPT)的演绎问题。这与定性分析的归纳方法一致，随后使用SCT和NPT对结果进行解释。访谈是在2016年3月至2017年4月期间通过电话进行的，全科医生实践公司报销了参与者的时间。

访谈者均为南安普顿大学健康心理学的女性研究人员，具有访谈经验(KM、LW、TCB、EH和JSB)。KM对面试官进行一对一培训，让每个面试官熟悉面试时间表和干预程序，然后进行练习面试，以促进一致性。KM还为每位面试官提供了第一次面试记录后的反馈。每次采访都是录音的，除了两次技术失败而在分析中使用了详细的笔记。面试官逐字逐句地检查了记录。

参与者

定量

所有将患者随机分配到干预组的全科医生实践都包括在研究中(n= 70/76)。从业人员的样本由招募610名患者所需的全科医生数量决定[9］．

定性

抽样最初是机会主义的，但随后有目的的抽样被用于针对研究中患者数量较多的实践，其中一名从业者充当处方者而且支持者，通过并行分析获得信息。

分析

定量

表示执行保真度的坚持率计算如下:

• 对计划用药升级的平均依从性(100%的依从性为每个患者三次计划用药升级)。

• 对开始推荐用药升级的平均依从性(n在28天内开始推荐的药物升级/干预建议的药物升级总量)。28天是两名临床医生同意的阈值，这确保了在患者提交下一组血压读数之前进行了升级。

• 远程(电子邮件或信件)药品升级的比例。

• 坚持每月给病人发一封支持邮件。

由于数据不符合参数检验的假设，因此使用Wilcoxon配对检验来比较从业人员培训前后的问卷得分。所有问卷量表均以平均分进行分析，Cronbach 's alpha量表显示良好的内部一致性(> 0.8)，除了评估患者自我效能感和感知可接受性的3项处方量表，由于Cronbach 's alpha预训练较低，这些量表被视为单独的项目(α= 0.67)。

斯皮尔曼的相关性评估了训练前后问卷得分与对处方者和支持者目标行为的坚持之间的关系。逻辑模型中理论的影响药物升级依从性的背景因素(具体而言，患者的平均收缩压和舒张压读数、年龄、以前推荐的药物升级次数、以前的血压记录次数，以及用于患者标准、糖尿病或80岁以上的血压目标类别)在坚持使用曼-惠特尼方法的建议和不坚持使用曼-惠特尼方法的建议之间进行了比较U连续数据的检验和分类数据的卡方检验。

定性

KM采用自反性主题分析对访谈数据进行分析，以归纳探讨从业人员实施干预的经验和看法[28，29］．仔细阅读访谈记录以熟悉数据，然后分配代码开始在NVivo 10中标记和整理数据。最初制定的主题有助于确定代码之间的共同含义，随后对这些主题进行了审查和改进，以确保它们代表了参与者的经验。在这一阶段，KM使用根植理论的技术，撰写了关于数据模式的备忘录[30.]，这有助于理解数据集中可能的含义。KM经常与LY和KB会面，讨论初始编码、主题生成、审查主题以及描述和命名主题。KB和LY都是健康心理学家，他们带来了定性的专业知识以及对干预和目标行为的详细理解。

主题在编码手册(附加文件)中定义6)，并写成叙事性文章。与RM和PL讨论了主题的叙述性描述，他们提供了对研究结果的临床观点。每个主题后来都被重新映射到《不扩散条约》机制，以帮助理解调查结果对执行工作的影响。这一过程由KM使用不扩散条约机制的标准定义进行，随后与共同作者，特别是CM进行讨论。

集成

使用三角测量矩阵来整合定量和定性分析的结果[31］．归纳专题分析中提出的一些主题过于宽泛，无法直接对应定量结果;因此，三角剖分矩阵提取了主题和子主题层面的定性结果。为每个关键发现撰写总结陈述[32]并进行三角分析，以确定它们是否一致、部分一致(两个发现相辅相成)、不一致(发现冲突)或沉默(只有一个数据源提供)[31，33］．

表格3.显示样本的社会人口学特征。定量分析包括125名从业者，包括62名处方者，58名支持者和5名同时扮演这两个角色的处方者支持者。除基线问卷由124/125人(99%)完成外，随机对照试验中所有125名从业人员均收集了定量数据。44名从业人员(35%)的子样本被邀请参加定性过程访谈，27人同意参加(61%的接受率，占总样本的22%)。定性访谈样本包括13个处方者(全科医生)，11个支持者(7个执业护士，1个护士处方者，2个保健助理，1个副实践经理)，3个处方者支持者(执业护士)。对于定性和定量样本，GP实践的多重剥夺平均指数(IMD)分别为7.5(范围1 - 10)和8.0(范围1 - 10)(1表示该地区位于英国最贫困的10%，10表示最贫困的10%)。被邀请参加面试但没有参加的全科医生的平均IMD为7.8。

实现

定性分析的主题如表所示4，而对每个目标行为的坚持率见表5．

大多数从业者认为干预是直接实施的，并与正常的实践相适应(表4)．开处方者和支持者之间的工作组织是灵活的，在一些实践中，他们紧密合作，甚至分担一些任务，而在其他实践中，他们更独立地工作。

在实施目标行为方面，大多数处方医师为患者制定了三步用药计划，但在建议时启动药物升级的平均依从率中等(53%)。这与定性分析是一致的，其中一些处方者认为升级用药是直接的，但少数人不愿意进行升级。这导致了实施的偏差，因为一名处方支持者在试验期间实施了4/24次推荐的药物升级(17%)，他更喜欢在每次推荐药物升级时在诊所检查患者的血压读数。她认为，诊所读数比使用七个家庭读数的平均值更可靠，并指出，如果患者当天还没有服药，家庭读数可能不可靠。

“我自己通常在这里做六次阅读，只是为了确保，你知道，与他们的阅读相一致。有时当我这样做的时候，阅读是完全不同的”(处方支持者3)。

其他开处方的人表示，他们更愿意等待接下来几个月的家庭监测得到更多的证据，然后才会加大用药力度，可能还会先尝试改变生活方式。

坚持远程联系患者以通知他们药物升级的比例相当低(38%)，电话或面对面联系更为常见。这与在过程访谈中对远程药物升级的不同意见一致，一些处方者认为远程更改药物是有效的，而另一些处方者发现修改模板信很麻烦，或者不喜欢没有收到的记录，因此更喜欢打电话给患者。

“这很简单，很好，因为你不需要联系病人，你只需要开处方，打印出那封信，这很好，我喜欢。(处方13)

还有人担心，尽管已经提前与患者商定了三步用药计划，但患者可能希望重申这一信息。

坚持每月向患者发送支持电子邮件的比例中等(56%)，这与使用电子邮件支持患者的广泛看法一致。支持者们喜欢提供模板，因为这节省了他们的时间，在一些实践中，这项任务由工作人员分担或委托给管理团队。指定时间有助于支持者完成这项任务。然而，认为这一过程简单明了似乎不足以确保高依从性;一位支持者每月发送了27%的支持电子邮件，尽管他说这个过程很简单。

“我只是使用了你们的模板，这很好。这很容易理解……我没有收到任何回复，我没有收到任何回复我的支持邮件”(支持者1)

电子邮件模板的设计并不是为了激发自发的更新，但许多患者选择回复他们的支持者与更新。两名坚持率非常高的支持者(分别发送了95%和118%的计划电子邮件，包括一些特别的电子邮件给患者)都描述了他们的患者如何喜欢接收电子邮件。如果支持者听不到患者的任何消息，他们可能会感到沮丧，因为他们没有更直接地参与患者的血压管理。

“我什么都没有得到，也没有人要求见我....我想这确实是一个小小的挫折，你没有从他们那里得到太多的反馈。但我想，我会认为他们觉得，因为他们与全科医生有联系，他们真的不需要回应我”(支持者11)。

少数支持者认为面对面的支持更个人化，也更容易控制血压。其中两名支持者仍在一定程度上使用电子邮件系统(依从率分别为20%和42%)，但另一名支持者选择亲自见所有患者，不向患者发送任何电子邮件。

在面对面的支持方面，由于患者很少接受可选的支持预约，大多数支持者没有使用CARE方法的经验。当被提示使用CARE来支持病人时，支持者认为祝贺而且鼓励为了与他们已经做的事情保持一致，尽管一些夫妇不愿意祝贺参与者，如果他们的进步有限，要么是因为这可能会让人觉得不真诚，要么是因为他们觉得患者没有取得足够的进步来值得表扬。

“祝贺的感觉很假。如果没有足够的步骤。或者有人说，“哦，我瘦了半公斤。”好吧，做得好，但还不够出色。”(支持者7)

变化机制

表格6显示在培训后，处方者和支持者在自我效能、结果预期和干预的感知可接受性方面的得分有统计学意义上的显著增加。

斯皮尔曼的相关性显示了自我效能项目和处方者在试验中启动推荐用药升级的依从性之间的几个显著关系(附加文件7)．在处方者完成在线干预培训之前和之后，都发现了与分数的关系。同样与逻辑模型一致的是，坚持计划用药升级的处方者更有可能在被推荐时升级用药(r= 29,p< . 05)。患者对干预的结果预期和感知可接受性与坚持任何处方目标行为无关，支持者在培训前或培训后的问卷得分与坚持每月发送支持电子邮件之间没有发现关系。

定性数据表明，也可能有其他机制影响从业者对药物升级的坚持。一些处方医生认为，有必要在本随机对照试验中使用的阈值上逐步增加用药，其中一位建议，通知需要更具指导性，以减少不作为的空间，一位处方支持者描述了她如何克服患者不愿增加用药的情况。

“我想他们中有很多人会找借口，比如‘我喝了很多咖啡因’之类的……而我只是对他们说:“好吧，已经几个月了，咖啡因很高，我认为我们需要开始使用新的药物。”(处方支持者2)

然而，其他人决定不增加药物剂量，因为他们认为没有必要，或者担心患者的血压过低。

研究的全科医生……说，“看”——当然是在与病人讨论之后——“我不愿意把它升级。”如果我增加你的剂量你会低血压，你会昏厥，你会头晕。我们下个月试试好吗?”(7)支持者。

上下文

混合方法三角测量发现，尽管计划药物改变的依从性很高，但在定性访谈中，实施这一过程存在一些背景障碍。

这包括当患者已经服用多种药物或有副作用史时，这就排除了许多潜在的药物。患者在随机对照试验中出现的副作用也使三步计划实施起来不太可行，因为医生随后不得不修改计划，这导致了患者对额外工作的焦虑或沮丧的担忧。

“你已经有了一个计划，但现在改变了，现在我必须再制定一个三点计划吗?”这真的很令人恼火，现在我已经离开了滑雪道”(处方者1)

背景因素也影响从业者的决定，是否升级药物时，建议。基于较高收缩压读数的建议更有可能被遵守(d= 0.41)，参见附加文件7．这与定性分析相一致，在定性分析中，坚持0/2药物增加建议的医生描述了患者的平均值与阈值的接近如何导致他打电话给患者讨论药物增加，并且他们共同同意不增加剂量。

“建议是增加药物剂量，即使他们平均只有一个收缩点，超过目标，你知道病人非常不愿意改变这一点，所以我们同意不进行下一步”(处方者5)

在RCT后期，当对患者提出了更多的增加用药建议时，也较少坚持(分别占方差的7%和8%);参见附加文件7．

表格7显示关键定性和定量发现的三角测量。

这种混合方法过程评估显示，医疗保健从业人员在适度坚持的情况下实施了克服高血压临床惰性的数字化干预。

在机制方面，逻辑模型部分支持自我效能感与坚持服用推荐的渐进式药物有关，但结果预期不相关。专题分析提供了可能影响实施的其他途径的见解，例如，当读数接近目标阈值时，个体从业者对增加用药的必要性的信念，以及对低血压(低血压)风险的担忧，支持了必要性-关注点框架[34］．

就上下文而言，患者的平均阅读量和先前建议升级用药的次数影响了对药物升级的依从性，这与先前的研究一致[26，35，36］．这表明干预的可持续性存在问题，当处方者可能已经尝试了无效的药物升级时，对试验后期提出的建议的依从性较低。

区分不坚持和适当的适应

过程评估的一个挑战是区分解释上下文变化的创新适应和对干预程序的颠覆或不忠[14］．在本试验中，医生根据53%的建议增加了用药，这与之前的高血压远程监测试验相当，在该试验中，用药增加是患者主动的(55%)[12]，超过了美国的一项远程监测试验，在该试验中，医生提出了41%的建议改变[31］．然而，尽管对药物升级只有适度的坚持，RCT发现HOME BP确实显著降低了干预组的血压[12］．因此，适度坚持药物升级是足够的，甚至是最佳的，不坚持的情况是否可以被描述为创新而不是颠覆?

一项专家共识研究提出了一份六点清单，定义了在初级保健中不加大对未控制的高血压的药物治疗可以被视为不作为的情况，特别是:当血压升高时，家庭读数尚未确认;对读数的可靠性存在合理的怀疑;怀疑患者不坚持用药;特定的患者特征会增加低血压的风险;更紧急的医疗优先级优先;或者很难获得治疗[37］．在此过程评估中，影响药物升级实施的原因中，对低血压风险的担忧符合这些适当不作为的标准，尽管没有提供关于患者特征的指导，以保证这些担忧。由于读数接近阈值而导致的低感知必要性，以及认为家庭读数的平均值通常不可靠，将更多地归类为临床惯性，因为家庭读数被NICE推荐为管理血压的有效指标[38］．这表明，解决这些执行障碍的战略可能会提高干预的有效性。

这项研究还确定了通过信件或电子邮件通知患者药物升级或提供持续支持的单向通知的适应性。这些过程以意想不到的方式进行了调整，以促进双向沟通，例如支持者向患者提供他们的个人电子邮件地址，患者通过干预措施回复支持电子邮件，这表明双方都倾向于更多的互动。定性访谈显示，执业人员对远程支持是否能满足患者需求感到不确定，特别是当他们没有得到回应时，这与执业人员认为面对面支持的质量更高，更符合他们的角色的证据是一致的[23，39，40］．

对未来研究的启示

将调查结果映射到NPT，以帮助确定这些障碍如何影响实施，并参考实施变革专家建议(ERIC)分类法提出了可能的战略[41］．如表所示8并有助于为未来的临床惯性和数字干预研究提供信息。利益相关者的参与或与从业者的合作可以用来探索如何最可行地实施这些潜在的策略，以解决临床惰性的复杂性[43］．

对实施科学的影响

在数字干预设计过程中，与从业者密切合作对于克服数字干预程序与从业者感知的角色之间的任何感知冲突以及在过程评估中选择敏感的量化措施来评估机制都是必不可少的。对于HOME BP，在干预措施开发期间与从业人员进行了深入的焦点小组讨论，为干预措施培训提供了重要的优化信息[6]，但对对患者实施干预程序的从业者进行的民族志观察，可以进一步加深对如何确保干预过程被视为与从业者的角色兼容，以及如何支持从业者弥合被视为的差距的理解。这种人种学观察也有助于强调捕捉其他调解机制的价值，这些机制似乎对从业者实施干预有重要影响，特别是感知必要性和风险。

未来的过程评估也可以考虑采用纵向方法，以探索同一实践者随时间对实施的看法的变化。这将使人们能够更清楚地了解如何采用新过程并随着时间的推移进行监测，每一次干预的经验都会影响从业者的工作。反光的监控持续的参与[44］．

优势和局限性

这种详细的混合方法过程评估使人们对初级保健数字干预的实施有了更细致的了解，有助于建立实施决定因素的知识，并根据当前指南为可能的策略的选择提供信息[43］．这些解释的严谨性和连贯性源于它们与文献、理论以及彼此之间的一致性[45］．

其他方法，如咨询记录，以探索医生和患者在计划或升级用药时如何互动，或调查问卷，以探索关于药物升级的信念和地点之间的上下文差异，可能进一步加深对这些关键行为障碍的理解。

值得注意的是，虽然试验中支持者的性别分布(95%女性)与初级保健中的护士或保健助理的性别分布(97%女性)大致一致，但只有35%的处方医生是女性，而英国全科医生的比例为57% [46］．这一发现可能会影响研究结果的普遍性，因为性别已被证明会影响临床决策，女性临床医生在疾病预防上花费的时间更多[47］．样本太小，不允许按性别对药物升级的依从性进行亚组比较，但在评估干预措施对英国初级保健的可转移性时，应考虑到这一局限性。

这种混合方法的过程评估表明，在适度坚持的情况下，针对高血压临床惰性的数字干预得到了实施，在70个全科医生实践中，从业者对实施有不同的看法。实施与从业者使用干预程序的自我效能感有关，尽管对升级用药的必要性的信念和对患者风险的担忧也似乎是重要的机制。影响坚持用药升级的环境因素包括患者平均读数与目标阈值的接近程度，以及以前对患者用药升级的建议数量，这样依从性会随着时间的推移而降低。NPT有助于理解高从业者自我效能感和适度坚持之间的不匹配，表明低一致性的干预可能会阻碍这些新程序纳入实践。提高干预措施的可行性以解决临床惰性的实施策略可以包括促进适应性和定制策略。

数字干预还应考虑目标行为是否符合从业者的价值观。如果临床医生从患者那里收到他们已收到信息的确认，则患者通知可能更可行，而当患者可以发送回复时，护士可能更愿意使用电子邮件，从而实现个性化支持。需要对这些附加特性进行评估，以确保它们不会增加从业者的负担。

由于保护参与者的匿名性，在当前研究中生成和/或分析的定性记录没有公开。定量数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

开心:

分析和测量使用情况和用户粘性数据

护理:

祝贺、询问、安抚、鼓励

医生:

全科医生

格拉姆:

混合方法研究的良好报告

洛桑国际管理发展学院:

多重剥夺指数

《不扩散核武器条约》:

归一化过程理论

个随机对照试验:

随机对照试验

SCT:

社会认知理论

斯塔里:

报告实施研究的标准

HOME BP干预是使用LifeGuide软件开发的，该软件部分由NIHR南安普顿生物医学研究中心(BRC)资助。

在NIHR南安普顿生物医学研究中心(BRC)的支持下，开发了用于该干预的干预开发方法。

这项独立研究由美国国家卫生研究所(NIHR)应用研究项目资助(资助编号RP-PG-1211-20001)资助。所表达的观点是作者的观点，不一定是NHS、NIHR或卫生部的观点。

从属关系

1. 英国南安普顿大学心理学学术单位

   Kate Morton, Laura Dennison, Joanna Slodkowska-Barabasz, Lucy Yardley和Katherine Bradbury

2. 南安普顿大学健康科学，英国南安普顿

   丽贝卡乐队

3. 初级保健研究，南安普顿大学，南安普顿，英国

   贝丝·斯图尔特和保罗·利特尔

4. 英国考文垂大学健康与生命科学学院智能保健中心

   劳拉·王尔德

5. 英国南安普顿大学NIHR评估、试验和研究协调中心

   塔拉Cheetham-Blake

6. 得到的。ON研究所，德国汉堡，南安普顿大学，英国南安普顿

   埃琳娜希

7. 牛津大学纳菲尔德初级保健健康科学系，牛津，英国

   理查德·j·麦克马纳斯

8. 伦敦卫生和热带医学学院公共卫生与政策学院，英国伦敦

   卡尔·r·梅

9. 英国布里斯托尔大学心理科学学院

   露西Yardley

贡献

KM组织招聘定性面试，进行部分面试，分析整合数据，撰写稿件。LD和KB对定性数据分析有贡献。KB和RB开发了在线干预，所有作者都参与了干预内容的决策。PL和rm有助于试验设计和干预临床因素的决定。CM对混合方法结果的理论解释做出了贡献。LY参与了研究设计、数据分析和解释。LW, TCB, EH和JSB对数据收集有贡献。BS对统计分析有贡献。所有作者都参与了手稿的准备工作，并批准了最终版本的出版。

相应的作者

对应到凯特莫顿．

伦理批准并同意参与

该研究得到了南安普顿大学和NHS研究伦理委员会的批准(15/SC/0082)。所有从业人员均知情同意参加定性访谈。

发表同意书

不适用

相互竞争的利益

r&m已经从欧姆龙和劳埃德制药公司获得了用于研究目的的血压监测仪。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限